При определении способа кормления и назначении его объема
и состава необходимо учитывать индивидуальные особенности
незрелого ребенка, сниженную толерантность к пище и повышенную
потребность в энергетических субстратах. Энтеральное вскармливание
при отсутствии противопоказаний начинают обычно через 2-6
ч после рождения (сцеженное грудное молоко матери; более зрелых
условно здоровых недоношенных можно приложить к груди).
Крайне незрелые и находящиеся в тяжелом состоянии дети обычно
в первые 24-48 ч жизни получают только парентеральное питание.
Оптимальная пища для недоношенного ребенка - материнское
нативное грудное молоко. При отсутствии молока у матери используют
пастеризованное донорское грудное молоко (нагревают до 68-70°С
в течение 30 мин), так как пастеризация меньше, чем стерилизация,
денатурирует белки молока, но все же частично разрушает его
защитные факторы. Поэтому в крупных клиниках создаются банки
грудного молока - сцеженное грудное молоко подвергают пастеризации
в щадящем режиме (62,5 "С в течение 30 мин) и затем замораживают
при температуре -18...-20 °С. Замороженное грудное молоко
можно хранить в течение 3 мес.
Недоношенных детей с достаточно сформированным сосательным
рефлексом, без тяжелой патологии обычно вскармливают из бутылочки
в течение 1-2 нед (иногда чередуют прикладывания к груди и
сосание из бутылочки); незрелым и тяжелобольным детям молоко
вводят через назогастральный зонд иногда до конца 1-го - начала
2-го месяца жизни. По мере улучшения общего состояния часть
кормлений через зонд заменяют кормлением из соски. Прикладывание
к груди недоношенного ребенка осуществляют по индивидуальным
показаниям, при активном сосании и массе тела 1800-2000 г.
Частоту кормлений также подбирают индивидуально. Для детей,
вскармливаемых через зонд, возможны 2 варианта кормления:
дробное порционное (7 или 10 раз в сутки, с 6-часовым ночным
перерывом) или пролонгированное введение молока с помощью
шприце-вых насосов (введение порции молока в течение 2-3 ч,
обычно 5-6 раз в сутки с небольшими перерывами). Последний
способ вскармливания особенно показан детям с синдромом срыгиваний,
с явлениями частичного пареза кишечника или с дыхательной
недостаточностью, а также при необходимости увеличения калорийности
пищи маловесным и гипотрофичным детям.
В связи с тем, что в первые дни после рождения емкость желудка
у недоношенных детей мала, объем одного кормления в 1-е сутки
составляет 5-10 мл, на 2-е - 10-15 мл, на 3-й - 15-20 мл.
Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по
калорийности. В первые 3-5 дней ребенок получает 30-60 ккал/кг
в сутки, к 7-8-му дню - 60-80 ккал/кг, к концу 1-го месяца
- 135-140 ккал/кг. С двухмесячного возраста детям, родившимся
с массой тела более 1500 г, калорийность снижают до 130-135
ккал/кг; маловесным детям калорийность сохраняют на уровне
140 ккал/кг до 3 мес.
Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах
зависит от вида вскармливания. При естественном вскармливании
(грудным натив-ным или пастеризованным молоком) ребенок должен
получать в 1-м полугодии 2,2-2,5 г/кг белков, 6,5- 7 г/кг
жиров, 12-14 г/кг углеводов; во 2-м полугодии 1-го года жизни
3-3,5 г/кг белков и 5,5-6 г/кг жиров.
При смешанном и искусственном вскармливании потребность в
белках составляет соответственно 3-3,5 и 3,5-4 г/кг; калорийность
повышают на 10-15 ккал/кг.
Недоношенный ребенок нуждается в достаточном количестве жидкости.
В качестве питья используют смесь раствора Рингера с 5 % раствором
глюкозы (1:1). Общий суточный объем жидкости (87,5 % от объема
молока + питье + внутривенные инфузии) к концу 1 -и недели
составляет 70-80 мл/кг для детей с массой тела менее 1500
г и 80-100 мл/кг для более зрелых детей; в возрасте 10 дней
- 125-130 мл/кг, к 15-му дню - 160 мл/кг, к 20-му - 180 мл/кг,
к концу 1-го и на 2-м месяце - 200 мл/ кг (возможны варианты
в зависимости от потери жидкости при фототерапии, эксикозе
или, напротив, при склонности к отекам).
Как правило, недоношенные дети нуждаются в дополнительном
введении витаминов. В первые 2-3 дня жизни всем недоношенным
детям вводят витамин К (викасол) в связи с недостаточным его
синтезом в организме для профилактики геморрагических нарушений
по 0,001 г 2-3 раза в день перорально или внутримышечно по
0,1-0,3 мл.
Аскорбиновую кислоту применяют в первые месяцы жизни в дозе
30-100 мг в сутки в зависимости от вида вскармливания, тиамин
и рибофлавин - по 2-3 мг в сутки (за исключением детей, получающих
кефир). У недоношенных детей также более высокая потребность
в витамине Е вследствие усиления процессов перекисного окисления
липидов мембран. Поэтому обычно детям, не имеющим диспепсических
расстройств, дают перорально 5 % раствор токоферола по 2-3-5
капель в день в течение 10-12 дней; тяжелобольным детям токоферол
вводят внутримышечно.
Специфическую профилактику рахита недоношенным детям проводят
строго индивидуально в зависимости от состояния ребенка, вида
вскармливания, сезона года. Возможны разные схемы профилактики:
уплотненный метод с использованием 0,5 % спиртового раствора
эргокалыдиферола до 10 000-12 000 ME в день в течение 20 дней
(курсовая доза 200 000- 300 000 ME); метод дробных доз - 500-2500
ME масляного раствора витамина D3 (0,0625 % или 0,125 %) в
день в течение нескольких месяцев, на курс 200 000-400 000
ME.
Прочие витамины назначаются недоношенным детям по клиническим
показаниям. Детям с выраженной незрелостью или тяжелобольным
комплекс витаминов-метаболитов, включающий витамины Be, BS,
Bi5 и ли-поевую кислоту, применяют в виде ректальных суппозиториев.
Недоношенные дети очень чувствительны к минеральному составу
питания. Как правило, вследствие нарушения процессов всасывания
незрелые дети при грудном вскармливании испытывают относительный
дефицит кальция, при смешанном и искусственном - дефицит фосфора
и некоторых микроэлементов (железо, цинк, медь). Большинство
микроэлементов оптимально усваиваются при вскармливании нативным
грудным молоком. При назначении препаратов кальция целесообразно
ориентироваться на уровень ионизированного кальция в плазме
крови ребенка.
При отсутствии материнского или донорского молока для питания
недоношенных детей уже со 2-й недели жизни можно применять
специально адаптированные молочные смеси, которые имеют более
высокую энергетическую ценность (81 ккал в 100 мл) и более
высокое содержание белка, что важно для питания незрелых детей.
Это отечественная смесь 'Но-волакт-ММ', импортные смеси 'Препилтти',
'Претугтели', 'Премалалак', 'Ненатал'. Помимо пресных смесей,
используется ацидофильная смесь 'Малютка', после 2 мес - кефир.
Возраст и порядок введения прикорма определяют индивидуально.
При невозможности энтерального вскармливания (язвенно-некротический
энтероколит, врожденные аномалии развития желудочно-кишечного
тракта, упорная рвота и эксикоз на фоне различных заболеваний)
ребенка переводят на частичное или полное парентеральное вскармливание.
Существует 2 схемы парентерального питания: скандинавская
(с использованием для внутривенного вливания аминокислот,
глюкозы и жировых эмульсий типа липофундина и т. п.) и способ
гипералиментации (только глюкоза и растворы аминокислот).
Для недоношенных детей рекомендуют последний способ, так как
они плохо переносят жировые эмульсии. Парентеральное питание
требует точного расчета количества вводимых белков, углеводов
и жидкости, постоянного контроля электролитного состава крови
и КОС, мониторирования газового состава крови, АД и пульса.
|