|
До последнего времени в отечественном здравоохранении при
операции кесарево сечение традиционно применялась общая анестезия.
Эта методика в акушерстве считается опасной из-за риска кислотной
аспирации и неудачной интубации. Наглядно подтверждает это
положение ретроспективное исследование Hawkins et al., 1997,
проанализировавших материнскую смертность в США с 1979 по
1990 г.г. По данным авторов на фоне снижения материнской смертности,
связанной с анестезией, оставалось неизменным абсолютное число
смертей, связанных с общей анестезией. Наиболее часто это
было обусловлено проблемами верхних дыхательных путей. В то
же время, смертность, связанная с регионарной анестезией,
неуклонно снижалась. Смертность при общей анестезии составила
20 на 1 млн. анестезий в 1979-1984 г.г. и 32,3 на 1 млн. анестезий
в 1985-1990 г.г., а смертность при регионарной анестезии соответственно
8,6 и 1,9 на 1 млн. анестезий. Таким образом, опасность проведения
общей анестезии по сравнению с регионарной выросла с 2,3 до
16,7 раз. Изменение этого соотношения было связано с усовершенствованием
проведения регионарной анестезии [7].
Помимо большей безопасности применение регионарных методик
при кесаревом сечении позволяет матери участвовать в родах,
снижает операционный стресс, по сравнению с общей анестезией
примерно на 50% уменьшается кровопотеря во время операции
[3].
Регионарная анестезия может быть проведена в большинстве
случаев. Редкими исключениями служат: отказ пациентки, кожная
инфекция в месте пункции, бактериемия или сепсис, острая патология
центральной нервной системы, нестабильность материнской гемодинамики
(кровотечение или шок), нарушение свертывания крови. Проведение
спинальной анестезии также противопоказано при некоторых формах
неврологических заболеваний (например, рассеянном склерозе)
и при врожденной сердечной патологии, когда гипотензия может
вызвать ухудшение работы сердца.
Для операции кесарево сечение требуется регионарный блок
S5-Т4. С этой целью применяются эпидуральная (ЭА), спинальная
(СА) и комбинированная спинально-эпидуральная (КСЭ) анестезии.
Эпидуральная анестезия. К достоинствам метода относится возможность
избежать пункции твердой мозговой оболочки. Применение катетера
позволяет титровать введение местного анестетика, обеспечивая
тем самым стабильность материнской гемодинамики. Хирургическая
анестезия может продолжаться неограниченное время и переходить
в эффективное послеоперационное обезболивание.
В числе недостатков - медленное развитие анестезии. Значительный
объем местного анестетика создает опасность внутрисосудистого
введения, тотального спинального блока, массивной эпидуральной
инъекции, влияния препаратов на плод. Действие анестезии может
быть недостаточным, особенно при неправильной технике и неадекватной
дозировке. Возможно развитие озноба.
Условия проведения. Наиболее предпочтительны промежутки L2-L3
и L3-L4. Пункция может быть проведена в положениях сидя или
лежа на правом боку, тест потери сопротивления - с воздухом
или физиологическим раствором. Общими требованиями являются
асептичность выполнения процедуры и отсутствие химических
загрязнений в эпидуральном пространстве. Это достигается применением
одноразовых наборов для регионарной анестезии, официнальных
местных анестетиков и антисептиков (повидон-йодина или спиртового
раствора хлоргексидина).
Для мониторинга необходимы электрокардиоскопия, пульсоксиметрия.
Интервал измерения артериального давления - через 1 минуту
до извлечения плода. Ингаляция кислорода через маску или интраназально
позволяет повысить оксигенацию плода [17].
Особенности проведения ЭА. Обычно применяются следующие местные
анестетики: лидокаин 2% 18-25 мл, бупивакаин 0,5% 18-25 мл
[3]. Недавно введенный в практику ропивакаин обладает меньшей
кардиотоксичностью по сравнению с бупивакаином и используется
в дозах 0,5-0,75% 20-23 мл [5, 1].
Возможное добавление - фентанил 50-100 мкг или суфентанил
10-20 мкг [17].
Эпидуральная анестезия может быть неадекватна в 10-25% случаев
[13], что связывают с недостаточной блокадой крестцовых сегментов
вследствие поясничного лордоза. Поэтому рекомендуется половину
или всю дозу анестетика вводить с приподнятым головным концом
операционного стола. Это положение необходимо выдержать в
течение 5 минут после введения.
Для потенцирования эффекта анестезии и создания комфорта
пациентки дробно внутривенно вводится 2,5-10 мг диазепама
или 1 мкг/кг фентанила, или 25 мг кетамина. Также может быть
применена ингаляция 40% закиси азота [17].
Профилактикой артериальной гипотензии, то есть снижения систолического
артериального давления ниже 20-30% от исходного или менее
100 мм рт. ст., являются предварительная внутривенная инфузия
1000-1500 мл кристаллоидов, смещение матки влево. При снижении
систолического артериального давления ниже этого уровня необходимо
увеличить скорость внутривенной инфузии кристаллоидов и поток
кислорода через маску, увеличить смещение матки влево, ввести
внутривенно 5-10 мг эфедрина или 20-100 мкг мезатона, в тяжелых
случаях - поднять ножной конец операционного стола [17]. Коллоиды
в качестве средства профилактики гипотензии не имеют преимущества
перед кристаллоидами [11].
С целью сокращения матки после извлечения внутривенно дробно
или в составе инфузии вводится 10-15 ед. окситоцина. Применение
метилэргометрина нежелательно из-за возможности рвоты на фоне
регионарной анестезии и гиперстимуляции сердечно-сосудистой
системы, что опасно при скрытой сердечной патологии и нефропатии
(преэклампсии).
Послепункционная головная боль. Эпидуральная анестезия в
1-2% случаев может сопровождаться непредвиденной пункцией
твердой мозговой оболочки. При этом у 70% пациенток развивается
головная боль, очевидной причиной которой является утечка
ликвора. Интенсивность болевого синдрома прямо зависит от
диаметра иглы и формы дефекта. В качестве объяснения природы
головных болей при уменьшении объема спинномозговой жидкости
были предложены компенсаторное расширение сосудов головного
мозга [6] и натяжение чувствительных структур головного мозга
[2].
Сильные боли в шее, затылочной, лобной областях ортостатического
характера обычно возникают через 1-3 дня и прекращаются через
1-6 недель после пункции твердой мозговой оболочки. Возможны
и атипичные проявления.
Консервативная терапия заключается в постельном режиме, приеме
достаточного количества жидкости, анальгетиках и седативных
препаратах. Облегчает боль внутривенное введение 500 мг кофеина
бензоата натрия [18].
При неэффективности консервативной терапии в течение 2 суток
показана эпидуральная пломба аутокровью, которая эффективна
в 90%, а повторная в 98% случаев и должна проводиться не ранее
1 суток после пункции dura mater. Экстренное ее проведение
может быть необходимо при тяжелой форме синдрома, сопровождающейся
тошнотой, рвотой, двоением в глазах, снижением слуха или шумом
в ушах.
Эпидуральная пломба аутокровью должна выполняться опытным
анестезиологом c помощью ассистента по возможной методике:
Внутривенно - кристаллоиды 1 л, седативные, наркотики; кислород
через маску 5-6 л в минуту.
Пункция на боку в том же промежутке, тест потери сопротивления
с жидкостью или минимальным количеством воздуха.
В стерильных условиях забор 20 мл крови из руки, противоположной
внутривенной линии.
Введение 10-20мл аутокрови эпидурально со скоростью 1 мл
за 3-4 сек. При появлении боли или давления в спине, ногах,
ягодицах до 15 мл необходимо остановиться и дать ощущениям
пройти. При инъекции более 15 мл выполнение процедуры можно
прекратить.
Поворот пациентки на спину с валиком под коленями на 30 минут.
Далее - постельный режим 24 часа. В последующие 5 дней нельзя
тужиться, сгибать спину и поднимать тяжести [12].
Эпидуральная анестезия - наиболее 'мягкая' методика,
особенно при постепенном развитии блока. Это делает ее приемлемой
для случаев осложненного течения беременности и сопутствующей
экстрагенитальной патологии. Наличие эпидурального катетера
позволяет обезболить операции с возможным расширением объема
вмешательства. В то же время для проведения анестезии требуется
определенное время.
Спинальная анестезия. Преимуществами являются скорость
и простота выполнения, минимальное угнетающее воздействие
на плод. По сравнению с эпидуральной анестезией глубже релаксация,
более надежна блокада сакральных сегментов, менее выражен
озноб.
В то же время влияние на гемодинамику, проявляющееся артериальной
гипотензией выражено больше, чем при эпидуральной анестезии.
Продолжительность действия ограничена.
Особенности методики. Условия проведения те же, что
и при эпидуральной анестезии. Для осуществления спинальной
анестезии необходима пункция твердой мозговой оболочки ниже
уровня L2. Применение режущих игл 27 G или атравматичных 25,
26 G позволяет снизить до минимума выраженность послепункционных
головных болей. Более высоким требованиям к качеству спинальных
препаратов, чем при эпидуральной анестезии соответствуют спинальный
маркаин 0,5% и тяжелый спинальный маркаин 0,5%. Наиболее удобно
и безопасно применение 'тяжелого' бупивакаина, в этом случае
верхний сенсорный уровень блока легко регулируется наклоном
операционного стола. Спинальный лидокаин перестает быть популярным
из-за данных о его нейротоксичности [16, 20].
Доза вводимого 'тяжелого' бупивакаина может быть ориентировочно
определена в зависимости от роста пациентки: 150 см - 1,6
мл, 165 см - 2,0 мл, 180 см - 2,4 мл [12].
Спинальная анестезия значительно быстрее эпидуральной. Время
от поступления в операционную до начала операции оценивается
как 19 мин и 46 мин соответственно [4]. При начале проведения
спинальной анестезии одновременно с подготовкой к операции,
она может быть сравнима по скорости с общей анестезией [15].
В то же время по данным Marx et al., 1984, при проведении
кесарева сечения по поводу дистресса (гипоксии) плода спинальная
анестезия может иметь преимущество, так как улучшает кислотно-основное
состояние плода в большей степени, в 84% по сравнению с 63%
при общей анестезии [10].
Спинальная анестезия и артериальная гипотензия. Основные
проблемы при проведении спинальной анестезии связаны с обеспечением
стабильности материнской гемодинамики. Артериальная гипотензия
встречается чаще и протекает тяжелее, чем при эпидуральной
анестезии. Это связывают с более быстрым развитием симпатического
блока. Для профилактики артериальной гипотензии применяются
предварительная инфузия кристаллоидов, смещение матки влево,
профилактическое введение эфедрина. Болюс эфедрина 10-20 мг
вводится внутривенно одновременно со спинальной инъекцией
анестетика. Дальнейшее введение эфедрина - в зависимости от
артериального давления. В случае расхода эфедрина более 40
мг следует проверить адекватность смещения матки влево [3].
Применение внутривенной преднагрузки в качестве единственной
профилактической меры не способно полностью предотвратить
артериальную гипотензию [14].
Более совершенна внутривенная инфузия 0,01% раствора эфедрина
через вторую внутривенную линию с началом развития спинального
блока. При этом первоначально вводится примерно 5 мг/мин,
далее скорость введения эфедрина регулируется таким образом,
чтобы поддерживать систолическое артериальное давление в пределах
90-100% от исходного уровня [9]. При этой методике прединфузия
кристаллоидов не имеет принципиального значения. В работе
Jackson et al., 1995 показатели гемодинамики были одинаковы
при инфузии 200 и 1000 мл кристаллоидов до блока [8].
При проведении спинальной анестезии на фоне родовой деятельности
артериальная гипотензия менее выражена, а расход эфедрина
значительно снижается. Это можно объяснить аутотрансфузией
крови при сокращении матки и более высоким уровнем эндогенных
катехоламинов.
Спинальная анестезия может проводиться при экстренных и плановых
операциях без расширения объема и удлинения времени, пациенткам
без тяжелой сердечно-сосудистой и неврологической патологии.
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является
новым популярным методом регионарной анестезии. Она позволяет
соединить быстроту и надежность спинальной анестезии с возможностью
продлить действие блока при помощи эпидурального компонента.
В то же время в случае неадекватности спинального блока может
быть проведена его коррекция [13]. При этом вводимые эпидуральные
болюсы частично оказывают объемное действие [19]. Наличие
эпидурального катетера позволяет продолжить послеоперационное
обезболивание. Выраженность послепункционных головных болей
заметно снижается по сравнению с однократной спинальной анестезией
[13].
Недостатком комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
является невозможность проведения адекватной тест-дозы через
эпидуральный катетер. Поэтому, как и при эпидуральной анестезии
необходима аспирационная проба, а местный анестетик через
катетер должен вводиться дробно, с оценкой эффекта [13].
Показания к применению методик анестезии при кесаревом сечении:
Эпидуральная анестезия - при экстрагенитальной и патологии
беременности и при операциях с возможным расширением объема
вмешательства. Требуется время для проведения анестезии.
Спинальная анестезия - при операциях без возможного
расширения объема, у пациенток без тяжелой сердечно-сосудистой
и неврологической патологии.
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия -
при операциях, в том числе длительных, у пациенток без тяжелой
соматической патологии.
Общая анестезия - при наличии противопоказаний к проведению
регионарной анестезии.
ЛИТЕРАТУРА
- Bjornestad E., Smedvig J.P., Bjerkreim T. et al. Epidural
ropivacaine 7.5 mg/ml for elective caesarean section: a
double- blind comparison of efficacy and tolerability with
bupivacaine 5 mg/ml. // Acta Anaesthesiol. Scand. - 1999.
- Vol. 43, N 6. - P. 603-608.
- Brownridge P. The management of headache following accidental
dural puncture in obstetric patients. // Anaesth. Intensive
Care. - 1983. - Vol. 11. - P. 4.
- Common problems in Obstetric Anesthesia. Edited by Datta
S. 2nd edition. 1995. Mosby.
- Glosten B., Gianas A., Chadwick H.S. et al. Practical
aspects of regional anesthesia for cesarean delivery: Failure
rates and anesthetic preparation times. An observational
study. // Anesthesiology. - 1995. - Vol. 83. - A 977.
- Griffin R.P., Reynolds F. Extradural anaesthesia for caesarean
section: a double-blind comparison of 0.5% ropivacaine with
0.5% bupivacaine. // Br. J. Anaesth. - 1995. - Vol. 74,
N 5. - P. 512-516.
- Hattingh J., McCalden J.A. Cerebrovascular effect of cerebrospinal
fluid removal. // S. Afr. Med. J. - 1978. - Vol. 54. - P.
780.
- Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K. et al. Anesthesia-related
deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990.
// Anesthesiology. - 1997. - Vol. 86. P. 277-284.
- Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not
essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean
section. // Br. J. Anaesth. - 1995. - Vol. 75. - ?3. - P.
262-265.
- Kang YG, Abouleish E, Caritis S. Prophylactic intravenous
ephedrine infusion during spinal anesthesia for cesarean
section. // Anesth. Analg. - 1982. - Vol. 61. - ?10. - P.
839-842.
- Marx G.F., Luykx W.M., Kohen S. Fetal-neonatal status
following Caesarean section for fetal distress. // Br. J.
Anaesth. - 1984. - Vol. 56. - P. 1009-1013.
- Murray AM, Morgan M, Whitwam JG. Crystalloid versus colloid
for circulatory preload for epidural caesarean section.
// Anaesthesia. - 1989. - Vol. 44. - ?6. - P. 463-466.
- Manual of Obstetric Anesthesia. Edited by Ostheimer G.W.
2nd edition. 1992. Churchill Livingstone.
- Rawal N. Combined Spinal Epidural technique. // Highlights
in Regional Anaesthesia - 1994. - ESRA. - P. 119-122.
- Rout C.C., Rocke D.A., Levin J. et al. A reevaluation
of the role of crystalloid preload in the prevention of
hypotension associated with spinal anesthesia for elective
cesarean section. // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79. -
P. 262-269.
- Russell I.F. A spinal is the best choice for emergency
caesarean deliveries. // Highlights in Regional Anaesthesia
- 1996. - ESRA. - P. 306-309.
- Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M. et al. Transient neurologic
toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5%
lidocaine. // Anesth. Analg. - 1993. - Vol. 76. - ?5. -
P. 1154-1157.
- Anesthesia for Obstetrics. Edited by Shnider S.M., Levinson
G. 3rd edition. 1993. Williams&Wilkins.
- Sechzer P.H., Abel. L. Post spinal anesthesia headache
treated with caffeine: evaluation with demand method (I).
// Curr. Ther. Res. - 1978. - Vol. 24. - P. 307.
- Stienstra R., Dahan A., Alhadi B.Z. et al. Mechanism of
action of an epidural top-up in combined spinal epidural
anesthesia. // Anesth. Analg. - 1996. - Vol. 83. - ?2. -
P.382-386.
- Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M. Transient radicular
irritation after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine.
// Br. J. Anaesth. - 1995. - Vol. 74. - ?3. - P. 328-329.
|
