|
резюме: Описано применение продленной эпидуральной анестезии
(ПЭА) при лечении аномалий родовой деятельности у 44 рожениц.
До настоящего времени проблема выбора безопасного и эффективного
метода обезболивания родов, как для анестезиологов, так и
для акушеров и неонатологов, остается актуальной. Несмотря
на популярность, которую приобрела в последние годы эпидуральная
анестезия, парентеральное введение опиоидов достаточно широко
применяется в клинической практике. При этом стоит учитывать,
что анальгетики класса агонистов - антогонистов столь же легко
проникают через плацентарный барьер, как и чистые агонисты.
Сравнивая эффект внутривенного введения 50-100 мкг фентанила
с интервалом 1-2 часа, аналогичным введением 1-2 мг бутарфанола
в эпидуральное пространство, пришли к выводу об идентичности
анальгетического действия [5,10]. Многие авторы полагают,
что системное введение опиоидов не обеспечивает адекватной
анальгезии во время родов. Так, сравнивая эффект внутривенного
введения морфина и пептидина, они пришли к выводу, что в 75%
случаев для достижения адекватного обезболивания потребовалось
проведение эпидуральной анестезии. Использование закиси азота
ограничено низкой анальгетической активностью, возможным ухудшением
оксигенации материнской крови и повышением риска последующего
развития наркотической зависимости у детей, матери которых
получали закись азота [3,5,6,10].
Таким образом, на сегодняшний день представление об адекватном
обезболивании родов неотрывно связано с эпидуральной анестезией,
так как этот способ обезболивания обеспечивает не только адекватную
анальгезию, но и оказывает спазмолитическое действие на шейку
матки, координирующее влияние на родовую деятельность. Особо
ценно применение данной методики у пациенток с преэклампсией,
позволяющей предупредить развитие гипертензии, повышение концентрации
норадреналина. Наше исследование посвящено изучению возможности
ПЭА лидокаином при лечении аномалий родовой деятельности (слабость
родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности,
дистоция шейки матки).
Материал и методы
ПЭА при аномалии родовой деятельности мы применяли у 44 рожениц.
В возрастном соотношении роженицы распределились следующим
образом: юные первородящие - 6; 18-25 лет - 17; 25-35 лет
- 20; 43 года - 1. Из них 20 женщин с сопутствующей экстрагенитальной
патологией. Наиболее часто встречается хронический пиелонефрит,
увеличение щитовидной железы, хронический бронхит, хронический
гастродуоденит, ожирение, патология сердечно-сосудистой системы,
анемия. Женщин с осложненным акушерским анамнезом - 10 (медицинские
аборты, самопроизвольные выкидыши, резус-отрицательные женщины).
Преэклампсий легкой и средней степени - 14. Первородящих -
28, повторнородящих - 16. По срокам гестации: 40-41 неделя
составили 8 женщин, 38-39 недель - 30, 36-37 недель - 6.
С дородовым излитием околоплодных вод поступило 8 рожениц.
Дискоординация родовой деятельности развилась у 20 первородящих,
у 5 повторнородящих. Дистоция шейки матки - у 10 первородящих,
у 6 повторнородящих. Слабость родовой деятельности отмечена
у 8 рожениц.
Данные аномалии родовой деятельности явились показанием к
выполнению ПЭА. Медикаментозные воздействия в периоде родов,
предшествующие ПЭА, включали введение литических смесей у
26, стимуляция окситоцином у 17 рожениц, лечебный медикаментозный
сон обеспечен 13 роженицам.
Открытие маточного зева к моменту проведения ПЭА было у 4
рожениц - 2 см, у 16 - 3-4 см, у 24 - 4-5 см. уровень пункции
и катетеризации перидурального пространства определялся с
учетом аномалии и характера родовой деятельности и составил
от Th12 до L4. Пункцию с последующей катетеризацией перидурального
пространства выполняли по общепринятой методике, изложенной
в работах [3,4,5]. Идентификацию перидурального пространства
осуществляли 'по утрате сопротивления'. Катетер проводили
в каудальном направлении на 3-4 см. у 43 рожениц и в краниальном
направлении на 3-4 см. у 1 роженицы. После тест-дозы с интервалом
3-5 мин вводили лидокаин в дозе 2-2,5 мг/кг. Снижение АД на
20-30% от исходного наблюдалось в 35% случаев и зависело от
родовой деятельности, что потребовало проведения нормоделюции
кристаллоидными растворами в объеме 800-1200 мл.
Результаты и обсуждение
У 19 рожениц использовали 2% раствор лидокаина, у 25 рожениц
- 1% раствор лидокаина. Первоначальная доза 2% раствора лидокаина
из расчета 2-2,5 мг/кг в среднем составила 120 мг, общая доза
310 мг. При использовании 1% раствора лидокаина первоначальная
доза равнялась 110 мг, общая доза 260 мг.
Об эффективности обезболивания судили по субъективным ощущениям
и жалобам рожениц, используя при этом шкалу, предложенную
Н.Н. Расстригиным, Б.В. Шнайбергом; мышечную активность оценивали
по мышечно-суставному чувству и максимальному времени удержания
нижней конечности под углом в 300. На фоне ПЭА достоверно
зарегистрировано урежение ЧСС на 10-15%, снижение АД на 20-30%,
улучшение функции внешнего дыхания, полное исчезновение болей.
Показаниями к повторному введению лидокаина явились клинические
признаки неадекватности анестезии. Прекращали перидуральное
введение лидокаина при открытии маточного зева на 8-9 см.
Положительный эффект ПЭА с родоразрешением через естественные
родовые пути отмечен у 39 женщин, полное открытие маточного
зева наступало через 3-4 часа после перидуральной анестезии,
дети родились с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов. В 5 случаях
при наличии обезболивающего эффекта отсутствовала динамика
раскрытия маточного зева, или она была очень медленной, что
связано с незрелостью шейки матки. В одном случае роды закончились
операцией кесарева сечения из-за нарастания безводного периода.
К осложнениям следует отнести: в 1 случае - непроходимость
эпидурального катетера после введения тест-дозы, повреждение
твердой мозговой оболочки в 3 случаях.
Таким образом, ПЭА является эффективным компонентом комплексного
лечения аномалий родовой деятельности, достаточно безопасным
методом проводникового обезболивания, оказывает благоприятное
воздействие на течение родов, быстроту открытия маточного
зева, роды при ПЭА менее травматичны, в частности гораздо
ниже вероятность кровоизлияния в сетчатку. ПЭА не только оказывает
адекватное обезболивание, но и обеспечивает психоэмоциональный
покой рожениц. Преимущество ПЭА по отношению к ребенку неоспоримо.
Литература
Абрамченко В.В. Активное ведение родов. - 1996.
Семенихин А.А., Ким Е.Д., Курбанов С.А. Анестезиология и
реаниматология. - 1998. - ?5. - С.51-54.
Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., Бабаев В.А. Эпидуральная анальгезия
и анестезия в акушерстве. - Свердловск. - 1996.
Таранов А.В. Анестезиология и реаниматология. - 1991. - ?6.
- С.71-75.
Лунд П.К. Перидуральная анестезия. Пер. с анг. - М. - 1975.
Цой В.А. Лечение слабости родовой деятельности сочетанным
применением простенона и длительной перидуральной анальгезией.
- 1998.
Свиридова М.С., Онгушенко Н.В. Профилактика и лечение дискоординированной
родовой деятельности. - М. - !987.
Хапий Х.Х., Давыдов С.Б. Современные методы регионарной анестезии:
осложнения, их профилактика и лечение. - М. - 1998.
Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия - Л. - 1976.
Овечкин А.Н., Гнездилов А.В. Анестезиология и реаниматология.
- 1998. - ?5. - С.64-71.
|
