Т.В. Ласточкина, Н.В. Лобанова, В.В. Мороз, И.Г. Розентул.
Е.Г. Утц.
Норильский родильный дом.
Применительно к теме сообщения, перидуральная анестезия (ПА)
- метод анестезиологического пособия, который используется
во время оперативного родоразрешения. Перидуральная анальгезия
(Па) - метод обезболивания, который используется для обезболивания
родов и послеоперационного обезболивания.
Оба метода применяются в Норильском родильном доме с 1990
года. За это время проведено более 2,5 тысяч манипуляций.
Таблица 1. Абсолютное число манипуляций по годам
Год
|
ПА+Па
|
Кол-во родов
|
% . от родов
|
1991
|
41
|
2580
|
1,5
|
1992
|
92
|
2739
|
3,3
|
1993
|
263
|
2326
|
11,3
|
1994
|
548
|
2399
|
22,8
|
1995
|
455
|
2452
|
18,5
|
1996
|
394
|
2472
|
15,9
|
1997
|
355
|
2499
|
14,2
|
1998
|
446
|
2445
|
17,2
|
Всего.
|
2594
|
|
|
Рост числа манипуляций не имеет постоянно поступательного движения.
Пик приходится на 1994 год. В последующие годы по мере накопления
опыта работы, выработки более четких показаний и противопоказаний
слайд 4), отмечается снижение и стабилизация количества манипуляций
на значении в среднем 16,5% от числа родов.
Перидуральная анестезия при оперативном родоразрешении.
Мы согласны, что при отсутствии противопоказаний для ПА это
метод выбора при анестезиологическом обеспечении кесарева
сечения.(10). Достаточно отметить, что в течение последних
8 лет не было такого грозного осложнения, как аспирация во
время наркоза. Удельный вес ПА вырос у нас с 0,48% до 40%
в 1998 году. и продолжает расти.
Таблица 2 Отношение перидуральных анестезий к количеству
операций
Год
|
Кол - во ПА
|
% от операций
|
1990
|
2
|
0,48
|
1991
|
7
|
0,54
|
1992
|
61
|
13,5
|
1993
|
76
|
21
|
1994
|
196
|
39,8
|
1995
|
179
|
36,6
|
1996
|
165
|
32,4
|
1997
|
151
|
30,1
|
1998
|
210
|
40
|
Всего.
|
1045
|
|
Так как проведение ПА требует определенный запас времени,
большая часть их проводится при плановых операциях, количество
которых в 1998 году составило у нас 47% от всех операций
При предварительном осмотре анестезиолог объясняет пациентке
суть предстоящего анестезиологического пособия, рекомендует
вид обезболивания, знакомит с методичкой
При наличии альтернативы, не настаиваем на перидуральной
анестезии, если женщина не соглашается на нее, то есть стараемся
"объяснять, а не уговаривать"(10) Практикуем госпитализацию
в РАО накануне плановой операции. Здесь заведующим отделением,
анестезиологом и пациенткой окончательно уточняется план предстоящего
анестезиологического пособия.
Катетеризация перидурального пространства преимущественно
проводится в палате за 40 - 45 минут до предполагаемого начала
операции. При этом создается спокойная обстановка, нет напряженности,
которая может возникнуть при работе в операционной с ожидающей
начала операции бригадой. Применяя такую тактику на протяжении
последних 3 лет, мы отметили уменьшение количества неудач
катетеризации. Кроме того, это уменьшает время нахождения
женщины на твердой поверхности стола, что само по себе является
профилактикой синдрома аортоковальной компрессии (САКК). В
ряде случаев, при достоверных признаках САКК, и нежелательности
применения других видов пособия, введение препаратов до достижения
блока проводится на кровати. Максимально уменьшаем промежуток
времени между достижением блока и началом операции. К моменту
доставки пациентки в операционную, бригада полностью готова
к работе. Эти меры являются профилактикой САКК без стандартного
предварительного введения жидкости, т. к. это не всегда желательно.
Техника пункции и катетеризации перидурального пространства
в принципе не отличается от общепринятой. Проводим ее в положении
на левом боку, операционный стол также отклонен на 15 градусов
влево (дополнительные меры профилактики САКК).
Пользуемся прерывистой методикой введения местного анестетика,
заключающейся в введении по 100мг 2% лидокаина с интервалом
в 3 минуты с постоянным мониторингом не инвазивного А\Д и
пульсооксиметрии. При такой методике обычно не происходит
резких колебаний артериального давления, прибегать к введению
симпатомиметиков (эфедрин, допмин), приходится в единичных
случаях.
С 1993 года применяем сочетанное введение в перидуральное
пространство лидокаина и альфа 2 адреномиметика клофелина.
Количество больных, прооперированных по этой методике, превысило
700. В раствор 2% лидокаина 4 мг/кг добавляем 200 мкг клофелина.
Перидуральный блок при сочетанном введении лидокаина и клофелина
развивается раньше, чем при моно введении лидокаина (по нашим
данным в среднем на 7 - 10 минут) и длится дольше (на 45 минут),
уменьшается доза местного анестетика (6). Практически не приходится
прибегать к введению повторных доз лидокаина. Не наблюдалось
осложнений со стороны матери и ребенка, которые можно было
бы связать с клофелином.
В раннем послеоперационном периоде проводится Па местными
анестетиками , морадолом или их сочетаниями.
ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В РОДАХ
Таблица 3. Отношение количества перидуральных анальгезий
к общему количеству родов
год
|
К-во Па
|
% от родов
|
1991
|
34
|
1,3
|
1992
|
31
|
1,1
|
1993
|
187
|
8
|
1994
|
352
|
14,6
|
1995
|
276
|
11,2
|
1996
|
229
|
9,2
|
1997
|
204
|
8,2
|
1998
|
236
|
9,6
|
Достигнув пика в 14,6% от родов, количество Па с 1995года
стабилизировалось на уровне 9,5% от всех родов. Уже упоминалось
о выработки основных принципов проведения Па в родах, принятых
совместно акушерами и анестезиологами роддома в 1994году и
имеющих статус стандарта нашего учреждения.
Рекомендации.
Использование перидуральной анальгезии в родах.
Основные показания:
- Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая
деятельность, дистоция шейки, бурная родовая деятельность).
- Тяжелая экстрагенитальная патология (порок сердца, сахарный
диабет и др) .
- Гестозы средней и тяжелой степени тяжести.
- Индивидуальная непереносимость боли (низкий болевой порог).
- Преждевременные роды
Противопоказания:
Абсолютные.
-
Отсутствие необходимого оборудования и инструментария
для проведения терапии в случае возникновения осложнений.
-
Отказ пациентки от манипуляции.
-
Гнойничковые высыпания и воспалительные изменения в области
предполагаемой пункции и прилегающих областях (до 20 см
в диаметре).
-
Клинические признаки обострения хронических инфекций
или острые инфекционные заболевания.
-
Клинические проявления, достоверные лабораторные признаки
или анамнестические данные коагулопатии.
Относительные.
-
Повышенная чувствительность к местным анестетикам.
-
Выраженная симптоматика синдрома аорто - кавальной компрессии.
-
Гиповолемия.
-
Анатомические аномалии позвоночника.
-
Остеохондроз с корешковым синдромом, упорные головные
боли и прочая выраженная неврологическая симптоматика.
-
Гипертермия в родах 37,5 и выше.
-
Рубец на матке (решение акушера).
-
Неправильное положение плода (решение акушера).
Условия проведения.
-
Согласие роженицы .
-
Соответствующая квалификация бригады, проводящей роды
(акушер, анестезиолог, неонатолог) .
-
Наличие оборудования и аппаратуры для оказания неотложной
помощи при возникновении осложнений .
-
Возможность мониторного наблюдения за состоянием роженицы
и плода.
-
Возможность постоянного присутствия в родах анестезиологической
бригады.
Часть показаний (1,5,6,7,) полностью прерогатива акушера,
часть (2,3) определяются обычно совместно с анестезиологом.
Но в любом случае, решающее слово в определении показаний
принадлежит руководителю бригады- акушеру.
Противопоказания определяются в основном анестезиологом,
кроме двух последних пунктов, когда решение принимает акушер.
Принято на научном обществе акушеров - гинекологов и анестезиологов
12 мая 1994 года, дополнено 1999г.
Хотим подчеркнуть значение 2 и 4 пунктов условий.
Мы убеждены, что основным противопоказанием к применению
метода является отсутствие необходимой базы, знаний и навыков
как у анестезиолога, так и у акушера. Па в родах - это анестезиологическое
пособие и она требует постоянного наблюдения анестезиологической
бригады. Условия нашего родильного дома это позволяют.
В родовых блоках и отделении патологии женщины знакомятся
с составленной методичкой. В ней , на доступном пациентке
уровне, излагаются в основном те же положения, что и в рекомендациях.
Перидуральная анальгезия (Па). является методом выбора для
обезболивания в акушерстве. Она широко применяется в родах
в экономически развитых странах (Англия, США, Израиль и др.).
Полноценное обезболивание, создаваемое перидуральной анальгезией,
во многих случаях позволяет избежать оперативного вмешательства.
ПА не удлиняет, а часто ускоряет роды, способствует нормализации
повышенного артериального давления, снижению вязкости крови,
что является профилактикой тяжелых осложнений, связанных с
тромбозами сосудов легких и мозга. Па ликвидирует стресс,
связанный с болью, улучшает состояние ребенка.
Основные показания к применению Па:
- Болезненные, неравномерные по силе и продолжительности,
схватки .
- Отсутствие раскрытия шейки матки, несмотря на, казалось,
бы сильные схватки.
- Повышенное артериальное давление (гипертония, гестоз).
- Малый вес плода.
- Двойня.
- Тазовое положение плода .
- Заболеваниях сердца (пороки) и ряд других заболеваний
женщины.
Метод заключается в проколе специальной одноразовой иглой
кожи спины и введения тончайшего одноразового катетера в перидуральное
пространство, куда выходят нервные корешки из спинного мозга.
То есть, при этом не затрагивается спинной мозг. Через катетер
вводятся обезболивающие препараты, их состав и количество
подбираются индивидуально. Манипуляция малоболезненная и занимает
относительно немного времени. Па не мешает женщине вставать
под контролем и по разрешению персонала. Можно также пить.
Если возникает необходимость в операции, ее проводят под этим
же обезболиванием с соответствующим увеличением доз вводимых
препаратов.
Как и при любой методике, осложнения возможны, но их во много
раз меньше, чем при других видах обезболивания и наркоза.
Как принято во всем цивилизованном мире, мы не применяем
метод без объяснения его сути и получения осознанного согласия
пациента (письменного). Этой цели и служит предложенная Вам
памятка.
С уважением и пожеланием успешного завершения родов для Вас
и Вашего малыша.
Письменное согласие роженицы на проведение манипуляции обязательно.
Ведется разработанная нами карта Па, являющаяся приложением
к партограмме. В нее анестезиолог заносит время введения и
дозы препаратов, после каждого введения отмечает эффект, гемодинамические
показатели и сатурацию ( если проводится пульсооксиметрия),
отмечаются также осложнения и исход.
Пункция и катетеризация перидурального пространства проводится
в индивидуальных родильных залах. В каждом из родильных отделений
есть передвижной стол с набором для оказания неотложной помощи
при возникновении осложнений, в том числе ИВЛ. Обязательна
катетеризация периферической вены.
Мы не проводим рутинную преднагрузку жидкостью, но не ограничиваем
прием жидкости, следим за тем, чтобы роженицы преимущественно
находились в положении на левом боку. Это, плюс мягкая поверхность
кровати, являются причиной того, что синдром аортоковальной
компрессии в родах встречается у нас редко.
Методики.
Болюсное введение лидокаина в концентрациях от 1 до 2 % в
зависимости от степени раскрытия маточного зева и силы схваток.
Мы придерживаемся методики, заключающейся в введении по 1,2мг\кг
лидокаина в среднем через 60 минут. Это, на наш взгляд, позволяет
добиться стабильного блока без эпизодов возобновления боли,
что тяжело переносится роженицей.
Постоянная инфузионная анальгезия (1). Методика заключается
в постоянной инфузии дозатором лидокаина со средней скоростью
50 мг/час. Концентрация препарата от 1 до 2% в зависимости
от стадии родов, скорость введения меняется индивидуально.
Применение этой методики у нас ограничено наиболее тяжелым
контингентом гестоза и иногда сервисными родами, так как методика
довольно трудоемка, а общий расход анестетика у нас оказался
большим, чем при болюсном введении. Преимущество метода в
лучшей управляемости. Вместе с тем почти всегда приходится
добавлять болюсно небольшие дозы лидокаина.
Сочетанное применение лидокаина 1-1,2 мг/кг и клофелина 1,2
мкг/кг. Клофелин вводится или болюсно вместе со второй, третьей
дозой местного анестетика или равномерно распределяется в
инфузионном растворе при методике постоянной инфузионной анальгезии.
Исходим из тех же предпосылок, что и при ПА на операциях.(7).
Перидуральная анальгезия сочетанием лидокаина и агонистом-антагонистом
морадолом. Методика заимствована у РАО перинатального центра
г. Петрозаводска и заключается в введении через 1 час 40 мг
1% лидокаина с 0,4 мг морадола. Мы провели Па по данной методике
у 21 роженицы. У всех без исключения был достигнут хороший
анальгетический эффект. Общий расход лидокаина уменьшился
по сравнению с предыдущими методиками почти вдвое. При всей
предварительности полученных результатов, создается очень
благоприятное впечатление о методике.
Па в родоразрешении при гестозе.
Был проведен анализ 65 консервативно проведенных родов у
женщин с гестозом в возрасте от 16 до 40 лет со сроком гестации
от 30 до 40 недель. Как клинически так и лабораторно у всех
беременных подтверждались признаки гестоза: гипертензия (
среднее А/Д выше 110мм. рт.ст у 60, гемоконцентрация у 18,
отеки у 45, протеинурия у 48, олигурия у 23. У всех женщин
тип кровообращения соответствовал гипокинетическому. Подготовка
к родоразрешению проводилась в РАО, длительность зависела
от степени тяжести гестоза и сроков гестации. Базовая гипотензивная
терапия - клофелин 0, 45 мг/с, кордипин до 60мг/с, по показаниям
магнезиальная и инфузионная терапия. Родоразрешение проводилось
в специальных родильных залах оснащенных дыхательной аппаратурой
и мониторами. Всем беременным производилась катетеризация
верхней полой вены через подключичную или кубитальную вену.
Перед вскрытием плодного пузыря производилась катетеризация
перидурального пространства. Па осуществлялся как фракционным
введением (у 48), так и непрерывным (у 17). Во всех случаях
сочетали введение лидокаина и клофелина. Основным критерием
кратности, скорости введения и концентрации местного анестетика
являлся полноценный анальгетический эффект от начала до конца
родов. Длительность родов составила от 4 до 10 часов. Под
постоянным мониторингом А/Д, пульсооксиметрии проводили управляемую
нормотонию растворами АТФ 5 мг/кг/час (40 мл АТФ на 400 мл
10% глюкозы), в течение всех родов и 30 мг нанипрусса на 300
мл глюкозы обычно во втором периоде родов.
Полноценная анальгезия, преганглионарная симпатическая блокада,
снижение ОПСС, улучшение микроциркуляции, достигаемое Па,
рациональная, на наш взгляд, гипотензивная и инфузионная терапия,
надежнный мониторинг, позволили контролировать гемодинамические
параметры, не допуская критических нарушений и благополучно
закончить роды. (5,8,) . Представленные данные относятся к
родам, законченным консервативно, вместе с тем, процент оперативно
законченных родов у беременных с гестозами, в нашем роддоме
растет, и составил в 1998 году 18,4 % против 8,9 % в1997.
При анестезиологическом обеспечении кесарева сечения, в зависимости
от тяжести гестоза применяется как ПА, так и эндотрахеальный
наркоз, а в ряде случаев их сочетание.
Перидуральная анальгезия при дискоординированной родовой
деятельности.
Проблема дискоординированной родовой деятельности (ДРД) для
Норильского роддома является крайне актуальной. Из всех аномалий
родовой деятельности ДРД составляет 16%, что более чем в 5
раз превышает среднестатистические данные. (. Абрамченко 1997
г. ).
До 30%рожениц с этой патологией родоразрешаются оперативным
путем.
Нами был проведен анализ исхода родов у 290 рожениц с дискоординированной
родовой деятельностью.
В первую группу вошли 145 рожениц с ДРД у которых в родах
применена перидуральная анальгезия. Контрольную группу составили
145 женщин с аналогичной патологией , которым Па не проводилась.
По времени начала проведения перидуральной анальгезии роженицы
первой группы распределились следующим образом:
- До начала родов- 4,9%
- При открыти3-4см- 78,6%
- При открытии 5-6см 16,5% У 9,8% из них Па была признана
не вполне обоснованной, так как до родов было осуществлено
только однократное введение местного анестетика.
Длительность перидуральной анальгезии составляла:
- До 2 часов 11,8% .
- От 2 до 7 часов 80% .
- Более 7 часов 8,2%
Таблица 4. Факторы риска, осложняющие беременность
и роды у рожениц с ДРД.
Фактор
|
1 . группа.
|
2 . группа.
|
Экстрагенитальная патология.
|
40%
|
30%
|
Отягощенный акушерский анамнез.
|
34,4%
|
35 %
|
Угроза прерывания беременности.
|
58%
|
49%
|
Гестоз.
|
24%
|
11,6%
|
Анемия.
|
67,5%
|
73%
|
Высокий индекс инфицированности.
|
24%
|
27%
|
Донное прикрепление плаценты.
|
83%
|
84%
|
Дородовое излитие околоплодных вод.
|
53%
|
43,3%
|
Рожденые на Севере и находящиеся в периоде
адаптации на Севере.
|
64%
|
67%
|
Как видно из таблицы, более половины женщин родились на Севере
или находились в периоде адаптации ?. Это, по нашему мнению,
одна из причин высокого процента ДРД в нашем регионе.
Значительное превышение в первой группе женщин с гестозом
связано с тем, что Па входит в принятый у нас стандарт ведения
родов при этой патологии. По остальным параметрам группы приблизительно
идентичны.
Таблица 5 . Мероприятия, проводимые в родах, осложненных
ДРД
Мероприятия
|
1 . группа.
|
2 . группа.
|
Сочетанное применение электромедикаментозной
анальгезии и спазмолитиков.
|
70,3%
|
90%
|
Токолиз в родах.
|
25%
|
45%
|
Родостимуляция в первом периоде родов.
|
12,4%
|
11,6%
|
Родостимуляция во втором периоде родов.
|
28%
|
12%
|
Оперативное родоразрешение-кесарево сечение.
|
29%
|
43,4%
|
Применение Па в родах, осложненных ДРД снизило объем спазмолитической
терапии на 19,7%, на 20% уменьшило необходимость применения
препаратов для токолиза, не удлиняло первый период родов.
Вместе с тем, второй период родов потребовал родоусиления
утеротониками у рожениц первой группы на 16 % больше, чем
в группе без Па. Удлинение второго периода при применении
Па - факт общепризнанный Решить эту проблему возможно сможет
введение опиоидов без местного анестетика в преддверии второго
периода. Такие сообщения в литературе есть. (Gerard W. Ostheimer,
M.D 1999г).
Таблица 6. Показания для оперативного родоразрешения.
Показание
|
1 . группа.
|
2 . группа.
|
Угрожающая гипоксия плода.
|
15%
|
19%
|
Клинически узкий таз.
|
3,3%
|
0,8%
|
Слабость родовой деятельности.
|
4%
|
0,8%
|
Отсутствие эффекта от проводимой терапии.
|
6,7%
|
22,8
|
Клинически узкий таз встретился в группе с Па в 3 раза чаще.
Нельзя исключить, что это связано с разгибательным вставлением
головки и непосредственно связано с погрешностями методики
Па (преждевременное применение высоких концентраций местного
анестетика). Слабость родовой деятельности, отмеченная в 5
раз чаще в первой группе преимущественно связана с слабостью
во втором периоде, неэффективностью стимуляции утеротониками,
что привело к необходимости оперативного родоразрешения у
5 рожениц. На решение этих проблем, по нашему мнению, должно
быть направлено совершенствование методик Па. Но эффект от
проводимой терапии в первой группе в 3раза выше, отсюда значительно
выше и показатель родов, закончившихся самостоятельно(на 14,3%,
таблица7).
Таблица 7. Исходы родов
Исход
|
1 . группа.
|
2 . группа.
|
Самостоятельные роды.
|
71%
|
56,6%
|
Оперативное родоразрешение.
|
29%
|
43,4%
|
Материнский травматизм (удаление матки).
|
-
|
-
|
Разрывы шейки матки, влагалища промежности.
|
23,3%
|
35,2%
|
Кровотечения в третьем периоде родов.
|
3,7%
|
8,8%
|
Детский травматизм.
|
-
|
-
|
Асфиксия (легкой степени).
|
22,6%
|
22,5%
|
Перинатальная смертность.
|
-
|
-
|
Тяжелого травматизма в обеих группах не было. Разрывов шейки
и влагалища в первой группе наблюдалось на 12% меньше. Массивных
кровотечений и перинатальной смертности не было в обеих группах.
Заметна разница по кровотечениям. Процент кровотечений в Норильском
родильном доме приближается к 5 %, Во второй группе он значительно
выше (8,8). Это можно объяснить тем, что при ДРД контрактильная
способность матки нарушается, что ведет к гипотоническим кровотечениям.
Па, способствуя устранению дискоординации, уменьшает число
кровотечений.
Выводы:
Перидуральная анальгезия в группе рожениц с дискоординированной
родовой деятельностью позволила снизить процент оперативного
родоразрешения в группе ДРД на 13,4 %.
Снизить материнский травматизм 12 %,
Снизились количество кровотечений в третьем периоде более
чем в два раза.
В исследуемых группах не было перинатальной смертности. Вообще
же в 1997 году перинатальная смертность при ДРД в нашем роддоме
составила 8 промиль. 27 % родов с ДРД проходили под Па. В
1998 году уже 54% родов проведены с Па, а перинатальная смертность
снизилась до 2,9 пром. Мы далеки от того, чтобы связывать
это только с перидуральной анальгезией, но цифры достаточно
красноречивы.
Таблица 8.Осложнения перидуральной анестезии и анальгезии
Осложнение
|
Всего
|
% . к манипуляциям.
|
Неудачи (не удалась пункция, не удалась катетеризация,
не эффективен блок).
|
60
|
2,2
|
Токсическое действие местного анестетика.
|
3
|
0,07
|
Абсцесс в месте пункции.
|
1
|
0,03
|
Боль в спине после пункции.
|
18
|
0,7
|
Головная боль.
|
11
|
0,4
|
Всего:
|
94
|
3,5
|
Неудачи - по литературным данным такие осложнения составляют
от 0,3% до 10%. Наши показатели среднестатистические
Боли в спине. В течение первого года после родов эти боли
регистрируются у 0,63% женщин, причем с одинаковой частотой
вне зависимости от того, применялись или нет методы спинальной
анестезии. (10). Наши 18 случаев - это женщины, которые жаловались
на интенсивные боли еще до выписки из стационара. Часть из
них попадает в группу с неудачной (неудавшейся) перидуральной
анестезией и связаны они с неоднократными попытками.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ-в основном связана с пункцией ТМО
1994 год - абсцесс в области пункции к счастью без перидурита.
После этого мы пользуемся исключительно одноразовыми наборами.
Мы не включили в осложнения проявления синдрома аорто-ковальной
компрессии. Все они во время диагностировались и своевременно
корригировались.
У нас нет статистики отдаленных результатов. Но Норильск
- город не большой, а родильный дом у нас один на весь промышленный
район. До 80 % женщин, которым ПА применялась при первой операции,
предпочитают этот метод общему наркозу. Не редки случаи, когда
женщина, попадая в родильный дом, просит о перидуральном обезболивании.
Не было ни одной жалобы, а тем более судебных исков, связанных
с манипуляцией.
Заключение:
Разноречивые, часто противоположные мнения о ПА и Па в акушерстве,
по нашему мнению связаны с недостаточным знанием метода, отсутствием
опыта его применения, возникающими вследствие этого осложнениями.
Обязательным условием для применения метода является постоянное
наблюдение, коррекция доз, скорости и кратности введения препаратов
в зависимости от акушерской ситуации анестезиологом, имеющим
опыт работы с Па в родах, наличие необходимого оборудования
в том числе и для оказания неотложной помощи, наблюдение в
послеродовом (послеоперационном) периоде. В противном случае,
метод может оказаться не только не эффективным, но и опасным
для роженицы и плода. Многолетний опыт применения ПА позволяет
нам утверждать о его высокой эффективности как при оперативном,
так и консервативном родоразрешении.
Необходима дальнейшая работа по отработке методик Па с целью
достижения максимального эффекта на фоне минимальных доз препаратов,
снижения числа осложнений.
А.П. Зильбер, Е.М. Шифман 'Акушерство глазами анестезиолога'
1997 г.
В.А. Корячкин, В.И. Страшнов 'Эпидуральная и спинномозговая
анестезия' 1997год. С Петербург.
В.И. Кулаков с соавт 'Обезболивание родов' 1998 г.
Т.А. Ласточкина В.В. Мороз, И.Г. Розентул, А.А. Маркин ' 'Анестезиологическое
обеспечение и интенсивная терапия консервативного родоразрешения
гестозов'. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики
гестоза, международный симпозиум М. 1998 г.
В.В. Мороз, И.Г. Розентул 'Перидуральная анестезия лидокаином
с клофелином при абдоминальном родоразрешении' Вестник интенсивной
терапии 2-3 1993год
И.Г. Розентул, В.В. Мороз, А.Г. Теплова, Н.В. Лобанова, '
Клофелин, как компонент перидуральной анестезии в родах'.
5 съезд анестезиологов и реаниматологов 1996 год
И.Г. Розентул, В.В. Мороз, А.А. Маркин 'Анестезиологическое
обеспечение и интенсивная терапия в родах при гестозах' Вестник
интенсивной терапии ?3 1995год
В.Л. Тюков 'Анестезия и реанимация' под редакцией О.А. Долиной
стр. 354. М 1998
Е.М. Шифман 'Новые методы эпи и субдуральной анестезии' в
сб Актуальные проблемы медицины критических состояний Петрозаводск
1997 г.
|