|
Регионарная анальгезия является наиболее эффективным методом
обезболивания родовой деятельности, так как позволяет варьировать
степень обезболивания, может продолжаться до конца родов и
быть проведена с минимальным воздействием на состояние плода
и роженицы.
Регионарная анальгезия позволяет прервать проявления болевой
реакции в родах: возбуждение, состояние тревоги, высвобождение
катехоламинов, гипервентиляцию. Возбуждение роженицы и повышение
уровня катехоламинов в плазме могут вызвать удлинение 1 периода
родов за счет b-адренэргического эффекта. Бесконтрольная гипервентиляция
роженицы ведет к снижению оксигенации и развитию ацидоза у
плода, а присоединившаяся мышечная активность еще больше увеличивает
потребление кислорода. Кроме того, при сильной боли чрезмерное
выделение катехоламинов может привести к дискоординации родовой
деятельности. В этом случае регионарная анальгезия оказывает
лечебное воздействие и ускоряет роды.
Регионарная анальгезия применяется в виде двух основных методик:
эпидуральной анальгезии (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной
анальгезии (КСЭ). Использование последней ограничено отсутствием
наркотических анальгетиков, пригодных для спинального введения.
Условиями проведения регионарной анальгезии в родах являются:
предварительный осмотр акушера-гинеколога, наличие реанимационного
оборудования и источника кислорода, внутривенная линия с инфузией
кристаллоидов 500-1000 мл, поддержание смещения матки влево,
мониторинг АД через 1-2 мин первые 10 минут, далее через 5-15
мин, обязательное наблюдение в течение 20 минут после введения
анестетика, мониторинг сердцебиений плода и сокращений матки
[2].
Начинать регионарный блок предпочтительно при установившейся
родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст.,
длящимися 1 мин, через 3 мин [2].
При соблюдении перечисленных требований регионарная анальгезия
безопасна. В то же время полезно знать, какое побочное воздействие
она может оказать на гемодинамику роженицы, состояние плода,
течение родов.
Материнская гемодинамика. При материнской гипотензии (снижении
систолического артериального давления менее 20%) возможны
ухудшение кровоснабжения миометрия и последующее ослабление
родовой деятельности, брадикардия плода как проявление внутриутробной
гипоксии.
При артериальной гипотензии необходимо проверить адекватность
смещения матки влево, затем увеличить скорость внутривенной
инфузии, придать кровати положение Тренделенбурга 10-20°.
При неэффективности этих простых мер через 1-2 мин ввести
внутривенно болюс эфедрина 5-15 мг, при сохранении гипотензии
применить вазопрессор дополнительно и обеспечить ингаляцию
кислорода [2]. Из-за большой вероятности развития синдрома
аортокавальной компрессии роженице на фоне действия регионарного
блока не рекомендуется лежать на спине.
Брадикардия плода возможна и без изменений материнского артериального
давления. Предположительно это происходит за счет снижения
сердечного выброса роженицы. При этом эффективен небольшой
болюс эфедрина 5 мг [9].
Влияние ЭА на состояние плода. При случайном внутривенном
введении местного анестетика отмечается быстрое развитие гипертонуса
матки и острой гипоксии плода. Развитие гипертонуса матки
иногда бывает и при эффективном регионарном обезболивании
во время родов вследствие снижения уровня циркулирующих катехоламинов
и повышения тонуса матки за счет преобладания влияния парасимпатической
нервной системы [12]. Это состояние может потребовать проведения
токолитической терапии.
Прямое токсическое действие на плод не имеет клинического
значения вследствие лучшего связывания местного анестетика
с белками материнской плазмы. При ацидозе плода может возрастать
проникновение местного анестетика, обладающего свойствами
основания, через фетоплацентарный барьер.
Влияние на ЭА биомеханизм родов. При быстрой внутривенной
инфузии 1000 мл кристаллоида может произойти одновременное
уменьшение выработки антидиуретического гормона гипофиза и
эндогенного окситоцина. За этим последует преходящее, до 30
минут, ослабление родовой деятельности [2].
При уровне блока выше Т10 на ранних этапах родов возможно
увеличение продолжительности родов за счет блокады симпатических
нервных волокон Т5-Т10, иннервирующих матку [1].
В работе Chestnut et al., 1994 изучалось влияние применения
эпидуральной анальгезии в латентную фазу 1 периода родов.
При этом 149 рожениц были разделены на 2 группы: с применением
ЭА при открытии шейки матки от 3 до 5 см и после 5 см. В обеих
группах применялся окситоцин. Ранее применение ЭА не вызывало
развития слабости родовой деятельности, не повышало частоту
оперативных родов, не влияло на продолжительность периодов
родов и на состояние плода и новорожденного [8].
В целом влияние эпидуральной анальгезии на 1 период родов
минимально. Но во 2 периоде ослабление тонуса скелетной мускулатуры
может повлиять на течение родов и вызвать его удлинение за
счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати,
снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого может быть
затруднено выполнение плодом внутреннего поворота, что приведет
к родам в заднем виде затылочного предлежания.
В трех исследованиях Chestnut et al. изучалось влияние ЭА
на 2 период родов. Применялась эпидуральная инфузия лидокаина
0,75%, бупивакаина 0,125% и бупивакаина 0,0625% с фентанилом
2мкг/мл. В контрольных группах проводилась эпидуральная инфузия
физиологического раствора. В группе лидокаина 0,75% не было
влияния на течение 2 периода родов, но также не было эффективного
обезболивания [5]. В группе бупивакаина 0,125% отмечалось
увеличение числа инструментальных родов, удлинение 2 периода
родов, моторная блокада была наиболее выражена [7]. Эпидуральная
инфузия бупивакаина 0,0625% с фентанилом 2мкг/мл обеспечивала
эффективную анальгезию и не влияла на течение родов [6].
Местные анестетики и адъюванты. Лидокаин способен обеспечить
быструю анестезию с хорошей миорелаксацией, удобную для наложения
щипцов или акушерских манипуляций после родов. Но основное
место при проведении эпидуральной анальгезии в родах занимает
бупивакаин. Это обусловлено высокой степенью дифференциации
блока, то есть при снижении концентрации анестетика моторная
блокада уменьшается больше, чем анальгезия. Сравнительно новый
и менее токсичный ропивакаин создает даже менее выраженный
моторный блок, чем бупивакаин. При эпидуральной анальгезии
обычно используются слабые растворы анестетиков, что делает
меньшую токсичность ропивакаина не столь очевидной как в случае
эпидуральной анестезии во время кесарева сечения.
Наркотики, введенные эпидурально, создают преимущественно
висцеральную анальгезию. В противоположность этому местные
анестетики обладают в большей степени качествами соматической,
чем висцеральной анальгезии. Поэтому более эффективно сочетание
этих двух препаратов, что позволяет улучшить качество обезболивания
и уменьшить концентрацию местного анестетика [9]. Наиболее
удобен суфентанил, но он не зарегистрирован в России. Также
обычно используется фентанил, который желательно не применять
в дозе более 100 мкг за роды.
Применение ?-агониста клонидина в акушерстве менее желательно
из-за возможности седации, гипотензии и брадикардии. При эпидуральном
введении общая доза должна быть ограничена 100 мкг [3].
Адреналин применяется как сосудосуживающий компонент, уменьшающий
поступление местного анестетика в кровоток. Частично его действие
также может быть объяснено влиянием на ?-рецепторы спинного
мозга. Помимо гемодинамического эффекта он может оказать ?-адренэргическое
воздействие на миометрий и вызвать ослабление родовой деятельности.
Поэтому его лучше не применять в родах и при анестезии у пациентки
с преэклампсией [1].
Низкие и высокие дозы. Ранее обычной практикой было дробное
введение бупивакаина 0,125-0,25% по 10-12мл в чистом виде
или с добавлением 50 мкг фентанила или 10-15 мкг суфентанила.
Однако в дальнейшем было показано удлинение 2 периода родов
даже при применении бупивакаина 0,125% [6]. Используемые в
настоящее время комбинации бупивакаина 0,0625-0,1% с опиоидами
называют 'низкими дозами'. Условной границей между низкими
и высокими дозами можно считать концентрацию бупивакаина 0,125%.
Хотя его применение нежелательно во втором периоде родов,
10-15 мл бупивакаина 0,125% с 50 мкг фентанила считаются стандартной
нагрузочной дозой при начале эпидуральной инфузии более слабого
раствора.
К анальгезии бупивакаином относится следующее выражение:
степень моторной блокады возрастает при повышении концентрации,
а анальгезия улучшается при увеличении объема анестетика [9].
Методика эпидуральной инфузии, особенно низких доз местного
анестетика, имеет следующие преимущества. Уровень анестезии
стабилен, снижается общая доза анестетика, моторный блок минимален,
сохранен тонус мышц тазового дна, меньше случаев гипотензии,
экономится время анестезиолога [2].
Обычно используется следующая методика. Через 30 минут после
указанной выше нагрузочной дозы начинается эпидуральная инфузия
бупивакаина 0,0625-0,08% с фентанилом 1-2 мкг/мл. Коррекция
обезболивания проводится болюсами 4-6 мл того же раствора
или, в случае необходимости, 4 мл бупивакаина 0,25%. Каждый
час проверяется анальгезия, высота сенсорного блока, степень
моторного блока.
Возможна эпидуральная инфузия ропивакаина. Через 30 мин после
нагрузочной дозы 10 мл ропивакаина 0,2% начинается инфузия
ропивакаина 0,2% 6-8 мл/час. При неадекватности анальгезии
скорость инфузии увеличивается или вводится болюс 4-6 мл ропивакаина
0,2%. При этой концентрации препарата можно обойтись без добавления
опиоида.
Более совершенна контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия
(PCEA - patient controlled epidural analgesia), которая позволяет
пациентке самой избрать уровень анальгезии и ощущений во время
родов, еще больше снижает расход анестетиков. Участие роженицы
в собственном обезболивании предполагает большее сотрудничество
с анестезиологом. Может быть осуществлена следующим образом:
Раствор для инфузии: 0,0625-0,1% бупивакаин или 0,1% ропивакаин
с фентанилом 2 мкг/мл.
При невыраженной боли нагрузочная доза может состоять из 15
мл раствора для инфузии. При сильной боли: 10-14 мл бупивакаина
0,125% или 12-15 мл ропивакаина 0,2% с 50 мкг фентанила.
Скорость инфузии 6-10 мл/час, болюсы 8-10 мл через 30 мин
или 3-5 мл через 15 мин [10].
Начиная с 80-х годов, постепенно становится популярной 'амбулаторная'
эпидуральная анальгезия или 'walking epidural'. Интерес к
сохранению вертикального положения связан с возможностью:
ускорить роды, уменьшить число отклонений от нормального их
течения и применения инструментальных методов родоразрешения.
Цели методики: полностью исключить моторный блок, обеспечить
максимальную подвижность роженицы с возможностью находиться
вне кровати, позволить ощущать схватки и давление на промежность
во 2 периоде родов без существенного дискомфорта. Может быть
выполнена в различных вариантах:
КСЭ - спинально 25 мкг фентанила и 2,5 мг бупивакаина (1,5
мл). Анальгезия поддерживается эпидурально 15 мл бупивакаина
0,1% с 30 мкг фентанила.
ЭА ропивакаин 0,1% или бупивакаин 0,1% и фентанил 2 мкг/мл.
Поддержание анальгезии повторными болюсами или PCEA со скоростью
6-8 мл/час и дополнительными болюсами по 5 мл каждые 15 мин.
ЭА большими объемами 20 мл/час бупивакаина 0,01-0,04% или
ропивакаина 0,05%. Однако при этом отмечается высокий расход
наркотического анальгетика.
Пациентка может начинать ходить:
- С разрешения акушера, анестезиолога, акушерки и при желании
самой роженицы.
- При стабильных показателях гемодинамики в течение 30 мин
стоя, а также отсутствии кардиомониторных нарушений. Далее
телемониторное наблюдение или кардиомониторинг каждые 15-30
мин.
- При полном отсутствии моторного блока. Проприоцепция должна
быть сохранена (проба Ромберга).
- Прогулки ограничиваются территорией родильного блока,
желательно присутствие 2 человек. Наблюдение анестезиолога
в течение 40 минут [10, 13].
Заключение: при проведении эпидуральной анальгезии в родах
необходимо использовать слабые растворы местных анестетиков,
вызывающие минимальную моторную блокаду, избегать применения
регионарного блока выше чем Т10, осуществлять контроль за
материнской гемодинамикой и кардиомониторное наблюдение за
состоянием плода. Желательно использовать инфузионные методики.
ЛИТЕРАТУРА
Abouleish E. Epidural analgesia and the course of labor.
// Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy - VIII.
1999. Edited by Van Zundert A. 1998. P. 154-161. ESRA and
Hadjigeorgiou Printings&Co.
Anesthesia for Obstetrics. Edited by Shnider S.M., Levinson
G. 3rd edition. 1993. Williams&Wilkins.
Bonnet F., Mason N., Junca A. Clonidine: What is its Role
in Anaesthesiology Today? // The International Monitor. -
2000. - Vol. 12. - P. 3-5.
Breen T.W., Shapiro T., Glass B. et al. Epidural Anesthesia
for Labor in an Ambulatory Patient. // Anesth. Analg. - 1993.
- Vol. 77. - P. 919-924.
Chestnut D.H., Bates J.N., Choi W.W.: Continuous infusion
epidural analgesia with lidocaine: Efficacy and influence
during the second stage of labor. // Obstet. Gynecol. - 1987.
- Vol. 69. - P. 323-327.
Chestnut D.H., Laszewski L.J., Pollack K.L. et al. Continuous
epidural infusion of 0,0625% bupivacaine-0,0002% fentanyl
during the second stage of labor. // Anesthesiology. - 1990.
- Vol. 72. - P. 613-618.
Chestnut D.H., Vandewalker G.E., Owen C.L. et al. The influence
of continuous epidural bupivacaine analgesia on the second
stage of labor and method of delivery in nulliparous women.
// Anesthesiology. - 1987. - Vol. 66. - P. 774-780.
Chestnut D., Vincent R.D., McGrath J.M. et al. Does early
administration of epidural analgesia affect obstetric outcome
in nulliparous women who are receiving intravenous oxytocin?
// Anesthesiology. - 1994. - Vol. 80. - P. 1193-1200.
Common problems in Obstetric Anesthesia. Edited by Datta
S. 2nd edition. 1995. Mosby.
Gutsche B.B. Spinal and Epidural Analgesia for Obstetrics.
L. 135. // Annual Refresher Course Lectures. October 18-22,
1997. Lippincott-Raven.
Polley L.S., Columb M.O., Naughton N.N. et al. Relative Analgesic
Potencies of Ropivacaine and Bupivacaine for Epidural Analgesia
in Labor. Implications of Therapeutic Indexes. // Anesthesiology.
- 1999. - Vol. 90. - P. 944-950.
Riley E.T., Vogel T.M., El-Sayed Y.Y. et al. Fetal heart
rate after Combined Spinal/Epidural - selection bias may contribute
to incidence of fetal bradycardia. // SOAP 31st Annual Meeting
May 19-22, 1999. A 40.
Vercauteren M.P. Walking During Labour Analgesia: a Rewiew.
// The International Monitor. - 1999. - Vol. 11. - P. 3-8.
|
