Течение родов в периоде изгнания
В периоде изгнания схватки - через 2-3-4 минуты по 50-60
секунд и к каждой схватке рефлекторно присоединяется сокращение
(произвольное) брюшного пресса. Этот процесс называется потугами.
Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой
канал, впереди идет предлежащая часть - головка. Рефлекторно
сокращаются мышцы тазового дна, особенно когда головка опускается
на тазовое дно, присоединяется боль от давления головки нанервы
крестцового сплетения. В этот момент появляется желание изгнать
головку из родовых путей.
Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается
промежность, затем она растягивается, цвет кожи становится
синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель
раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода.
По окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И
так несколько раз головка то показывается, то скрывается.
Это называется врезыванием головки. Через некоторое
время головка по окончания потуги не скрывается - начинается
прорезывание головки, которое совпадает с началом третьего
момента биомеханизма родов - разгибанием головки (рождение
до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит
из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением,
теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через
половую щель рождается лоб и лицо при соскальзывании с них
промежности. Головка родилась, совершает наружный поворот,
затем рождаются плечики и туловище вместе с изливающимися
задними водами.
Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме
родового канала, кости черепа заходят друг за друга - это
называют конфигурацией головки плода. Кроме этого,
на головке образуется родовая опухоль - отек кожи подкожной
клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения.
В этом месте сосуды резко наполняются кровью, в клетчатку,
окружающую сосуды, уходит жидкость и форменные элементы крови.
Родовая опухоль возникает только после излития вод и только
у живого плода. При затылочном предлежании родовая опухоль
располагается в области малого родничка, а точнее на одной
из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не
имеет четких контуров, мягкой консистенции, может переходить
через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей.
Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней
после родов.
Родовую опухоль приходится дифференцировать с кефалогематомой
(головная кровяная опухоль), возникающей при патологических
родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.
Ведение периода изгнания
В периоде изгнания проводят неотступное наблюдение за общим
состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой
потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как
в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может
наступить внутриутробная гибель плода.
Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить
постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той
же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания
головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании
головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и
оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности.
С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению
со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе
травмы - нарушению кровообращения головного мозга. Оказание
ручного пособия при головном предлежании снижает возможность
этих осложнений.
Ручное пособие при головном предлежании направлено
на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов,
совершаемых в определенной последовательности.
Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию
головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна
пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной
по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.
Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь
левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев
располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся
из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки
и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу.
Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Для
этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре
пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в
области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне.
Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят
по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности.
Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее
к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает
напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает
разрыв.
Третий момент - выведение головки из половой щели вне
потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами
правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся
головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При
начале следующей потуги прекращают растягивание вульварного
кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют
до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой
щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает
опасность разрыва ее.
Четвертый момент - регулирование потуг. Наибольшее
растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка
в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент
головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу
внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и
плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление
их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим
образом: когда головка плода установилась теменными буграми
в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным
сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют
глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время
глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками
задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится.
Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком
плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой
рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее.
В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение
головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом,
ведущий роды командами "тужься", "не тужься"
достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного
рождения самой плотной и большой части плода - головки.
Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение
туловища плода. После рождения головки роженица должна
потужиться. При этом происходит наружный поворот головки,
внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка лицом
поворачивается в сторону противоположную позиции - к правому
бедру матери, при второй позиции - к левому бедру). Обычно
рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не
произошло, то головку захватывают ладонями в области правой
и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно
оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет
переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится
на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее верх,
а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него
ткани промежности. Плечевой пояс родился. Акушерка вводит
указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные
впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот
матери). Ребенок родился.
В зависимости от состояния промежности и размеров головки
плода не всегда удается сохранить промежность и происходит
ее разрыв.Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная,
в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или
эпизиотомию.
|
