Rambler's Top100 Ручное пособие при тазовом предлежании : Назад  

Под этим термином понимают освобождение ручек и последующей головки. Показанием к ручному пособию является замед-ленное изгнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут, приступают к ручному пособию

Ручное вмешательство производится без наркоза. Освобождение ручек осуществляется следующим образом. Освобождают пер-вой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода и голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище по спинке плода , ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца ( II и III) соответст-вующей руки (например, для освобождения правой руки плода - пальцы правой руки акушера) и, или по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен передом) и опускают ручку так, чтобы она совершила "умывательное" движение; из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди, 1 палец сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо со-вершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым сим-физом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба.

Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является способ Морисо-Левре:

  • туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи.
  • Головку выводят соответственно родовому механизму; если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи производят влечение резко кзади (акушер сидит); когда головка опустится в полость таза, делают тракции кзади и вниз; если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает), и из половой щели показываются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок.
  • Рука, охватившая видообразно плечи и производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.

Извлечение плода за тазовый конец.

Извлечение плода за тазовый конец, как правило, производится ручными приемами. Различают два способа этой операции: извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки).

При инструментальном извлечении (крючком, петлей) процент тяжелых повреждений плода очень высок. Подобный способ извлечения допустим лишь, если плод мертвый. Применение щипцов для извлечения за тазовый коней плода также не может быть рекомен-довано в связи с большим процентом неудач и осложнений.

Показания к операции ручного извлечения плода за тазовый конец:
  1. тяжелые заболевания роженицы (например, нарушение функции сердечно-сосудистой системы), требующее срочное окончание родов через естественные родовые пути;
  2. угрожающая гипоксия плода (аритмия, стойкое резкое ускорение или замедление сердцебиения плода, глухость сердечных тонов, выпадение пуповины) и отсутствие условий для кесарева сечения;
  3. после операции классического поворота плода за ножку.
Условия для операции:
  1. полное раскрытие зева матки;
  2. правильное соотношение размеров плода (головки) и таза роженицы;
  3. вскрытие плодного пузыря.

Роженицу кладут на операционный стол или поперечную кровать. Операцию производят под наркозом.

Техника операции.

Операция извлечения плода за тазовый конец состоит из четырех моментов.

Первый момент. Извлечение плода за паховый сгиб. II палец акушер вводит в паховый сгиб передней ножки; влечение производят крючкообразно изогнутым пальцем во время потуги; для усиления влечения целесообразно охватить предплечье кистью второй руки. Тазовый конец плода захватывают так: большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец - спереди в паховый сгиб и три на бедро (но не на живот). Извлечением плода (тракции впереди) до пупочного кольца заканчивается первый момент операции. Во время извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы преду-предить разгибание головки.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяется вследствие того, что:

  • к освобождению ручки можно приступить лишь после того, как плод родился до уровня нижнего угла лопаток;
  • со временем рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступившая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией. Не рекомендуется подтягивание пуповины

Третий и четвертый моменты. Освобождение ручек и головки производится также, как при ручном пособии при тазовом предлежании.

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб. Извлечение с помощью крючка допустимо только при мертвом плоде (опасность перелома бедра, повреждение мягких тканей, крупных сосудов).

Извлечение плода за ножку.

Операция извлечения плода за ножку (при полном или неполном ножном предлежании) легче, чем предидущая, так как с самого начала можно захватить ножку и удобно тянуть за нее.

Первый момент. Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава. Влечение за ножку производится книзу. Вторая ножка не освобождается, а рождается самостоятельно. После рождения ножек и тазового конца плод захватывают и извле-кают до уровня пупочного кольца.

Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяется вследствие того, что:

  • к освобождению ручки можно приступить лишь после того, как плод родился до уровня нижнего угла лопаток;
  • со временем рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступившая во вход в таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией. Не рекомендуется подтягивание пуповины

Третий и четвертый моменты. Освобождение ручек и головки производится также, как при ручном пособии при тазовом предлежании.

Профилактическое низведение ножки. Вмешательство это грозит травмой роженицы и ребенку и нередко влечет за собой гипоксию плода. Попытка извлечения ножки при опускании ягодиц в полость или выход таза должна быть категорически отвергнута.

Трудности и осложнения при извлечении плода и ручном пособии при тазовом предлежании.

Первый момент. Придавлении не в паховой складке, а на бедро возможен перелом его и повреждение кожных покровов. Поэтому необходимо хорошо ориентироваться в правильном захвате плода за паховый сгиб. Затруднения могут зависеть также от наличия у плода опухоли крестцовой области или асцита. В первом случае показано удаление опухоли, во втором - прокол брюшной стенки и выпускание асцитной жидкости.


Второй момент. Обычно трудностей не представляет. Во избежание соскальзывания рук таз ребенка покрывают стерильной салфеткой.

Третий момент. При освобождении плечевого пояса и ручек могут встретиться большие трудности. Первая трудность при освобождении ручек может зависеть от того, что приступают к вмештельству раньше, чем оно технически осуществимо; до появления нижнего угла лопаток плода. В этих случаях может произойти серьезное осложнение: не имея возможности дойти до локтевого сгиба, акушер производит давление на плечо плода и переламывает плечевую кость. С целью предупреждения подобного осложнения следует освобождать ручки только после рождения плода до нижнего угла лопаток и после введения пальцев до локтевого сгиба.

Вторая большая трудность при освобождении ручек - их запркидывание, возникающее вследствие чрезмерно быстрого извлечения за тазовый конец или несоответствия размеров таза роженицы и плода. Пути устранения одной из причин запрокидывания ручек понятны - отказ от торопливости и предварительное тщательное исследование роженицы. При обнаружении запрокидывания ручек рекомендуют следующие приемы. Вводят во влагалище 2-4 пальца (или всю кисть) и стараются вывести запрокинутую ручку. В крайнем случае, если не удается низвести ручку (ручки), при недоношенном плоде пытаются извлечь головку вместе с ручками. Однако необходимо помнить, что при повторных попытках освобо-дить запрокинутые ручки теряется время и плод может погибнуть от гипоксии. Это необходимо учитывать при принятии решения о довольно травматической операции извлечения головки вместе с запрокинутыми ручками. Следует категорически отвергнуть предложения некоторых авторов извлечь ручки путем предварительного перелома плечевой кости.

Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде тазового предлежания. Возможность образования заднего вида должна быть предупреждена во время извлечения ножек и туловища плода. Если это все же произошло, необходимо перевести головку в прямой или косой размер малого таза; при этом следует учитывать, в какую сторону легче совершается этот поворот. Когда поворот головки (и туловища) совершен, выведение ручек не встречает затруднений. Поворот головки из косого в прямой размер тазас поворотом затылка кпереди, осуществляется путем комбинированного давления пальцев двух рук, введенных во влагалище, на головку; пальцы одной руки располагаются на височной кости, второй - позади уха плода противоположной стороны.

При извлечении последующей головки могут встретиться наибольшие и самые разнообразные затруднения и осложнения.

Разгибание головки. Головка разгибается, если, например, прием Морисо-Левре применяют неправильно; поднимают туловище кпереди ранее фиксации области подзатылочной ямки у нижнего края лобкового симфиза. При диагнозе разгибания головки стремятся достигнуть сгибания ее акушер вводит II или III палец в рот, а ассистент надавливает на головку сверху.

Поворот головки подбородком кпереди. В случае образования заднего вида можно испытать один из следующих способов:

1) если это возможно вводят кончик II или III пальца в рот плода, стремятся произвести сгибание головки и вывести из-под лобкового симфиза путем тракции кзади подбородок и лицо до образования точки фиксации под лобком; затем туловище плода резко отклоняют кпереди и головку выводят над промежностью.

Если этот прием не удается, то удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище за ножки кпереди и выводят головку. В этом случае точка фиксации - переносица или скуловые кости; затем над промежностью выкатывается затылок, а затем при опускании ножек - лицо. Если подбородок расположен весьма высоко и не удается достичь рта, производят давление на подбородок снизу вверх, стремясь увеличить разгибание. В это же время захватывают пальцами второй руки плечики и поднимают из резко кпереди. При подобном извлечении точка фиксации плода спереди находится на передней поверхности шеи, а над промежностью выкатывается затылок и при дальнейшем поднимании ребенка кпереди и кверху параллельно передней рюшной стенке рождаются лицо и, наконец, подбородок. Если подбородок находится слева или справа в полости таза, то стремятся повернуть его кзади.

Для этого применяют один из следующих приемов:
  1. одной рукой, введенной во влагалище, надавливают на подбородок сбоку, стремясь повернуть его кзади, а затем производят обычное двуручное извлечение головки;
  2. поворачивают головку подбородком кзади при помощи пальцев двух рук; одной рукой надавливают на щеку, а другой - на область затылка с противоположной стороны.
наверх
наверх
 
 
 
Рейтинги
 
  Яндекс цитирования
Реклама
 
materinstvo.ru
Современные Родители
Всё для мам и детей
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Copyright by Anna Lifar © 2002 все права защищены
По всем вопросам и предложениям обращаться к администратору сайта
последнее обновление
/