Роды - это физиологический акт,
во время которого происходит изгнание плод из матки, через родовые
пути, плаценты с оболочками, околоплодными водами. Плод находится
в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды наступают
через 280 дней ( 10 дней плюс минус). Раньше считали что роды
начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой
давит на шейку матки ( теория Гиппократа). Современные представления
о причинах родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки
возрастает концу беременности. Матка к концу беременности увеличивается
во много раз ( матка небеременной женщины по длиннику примерно
7-8 см, а длинник беременной матки в доношенный срок увеличивается
до 36 см). Мышцы матки как и мышцы сердца обладают автоматизмом,
потому что мышечные клетки миометрия обладают способностью к
спонтанной сократительной деятельности. Первоисточником возбуждения
является группа клеток , которые обычно располагаются в правом
трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется
вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения
получило название нисходящего тройного градиента ( дно - тело
- нижний сегмент). Это норма потому что если волна пойдет с
нижнего сегмента вверх, то роды не смогут произойти. Дно матки
сокращается гораздо сильнее тела матки. Тело в свою очередь
сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний сегмент наиболее
расположен к растяжению. Таким образом образуется изгоняющая
сила. Сокращения матки называются схватками. Схватка - это результат
преобразования химической энергии в механическую в процессе
схватки участвуют сократительные клетки матки, актин и миозин.
Особенностью строения мышцы матки является различное расположение
мышечных волокон в разных отделах матки. В дне и теле имеет
место преимущественно продольное расположение волокон, в нижнем
сегменте - в основном циркулярный ход мышечных волокон. Мышечные
волокна матки обладают способностью не только сокращаться, но
и несколько менять ход своего сокращения то есть они могут переплетаться
между собой и передавать возбуждение с одной клетки на другую.
Все мышечные волокна матки имеют промежуточные соустья и эти
соединения особенно развиваются перед родами.
Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой
мышечной клетки. И несмотря на то что матка состоит из множества
волокон, но в родах она действует как единый орган.
Причины появления родовой деятельности.
В миометрии располагается огромное количество рецепторов
с высокой чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам,
утеротоникам. В матке располагается большое количество альфа
и бета адренорецепторов, м-холинорецепторов, гистамино-рецепторов,
эстрогено-, прогестеронорецепторов, простагландинорецепторов,
рецепторов к окситоцину.
Играющие большую роль в развитии родовой деятельности:
- Ацетилхолин ( под его влиянием наступает сокращение
мышцы матки, холинэстераза его разрушает и возбуждение матки
прекращается). Чувствительность рецепторов к ацетилхолину
матки зависит прежде всего от эстрогенов. Они синтезируются
в плаценте, яичниках и в основном самый активный эстроген
17-эстрадиол синтезируется в печени плода.
- Эстрогены бывают 3-х фракций: эстрадиол,
эстрон, эстриол. Состояние плода , его эндокринной
системы также влияет на развитие родовой деятельности.
К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается.
Во время беременности царствует прогестерон, так как он снижает
возбудимость матки и таким образом сохраняет беременность.
Концу беременности содержание его снижается. Для нормального
протекания беременности необходим нормальный гормональный
баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют выраженный
гипертрихоз, ожирение, бесплодие.
У таких женщин беременность может протекать следующим образом:
- беременность наступает, но происходит выкидыш
- Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная
родовая деятельность
- Беременность переношенная
Действие эстрогенов:
- вызывают пролиферацию миометрия
- снижают потенциал покоя матки
- увеличивают накопление ионов кальция
- стимулируют альфа адренорецепторы , которые отвечают
за сократительную активность матки.
- повышают чувствительность матки к действию окситоцина
Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное
значение в развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды.
Их количество также увеличивается к концу беременности и синтезируются
надпочечниками женщины и плода, плацентой. Повышение кортизола
в периферической крови плода является сигналом к развитию
родовой деятельности. Большое значение придается простагландинам.
В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2
образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках
образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками. Уровень
ПГ повышается перед родами и является результатом повышения
уровня кортизола.
Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция,
так как они являются передатчиками возбуждения с нервного
волокна на мышечное. Содержание ионов кальция увеличивается
к началу родовой деятельности.
Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка
в любые сроки беременности отвечает сокращением. Это означает
что применение ПГ в любые сроки беременности может быть использовано
для прерывания беременности. Используют простенол, энзопрост.
Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается
в задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется
в процессе беременности находится в крови в очень низких концентрациях.
К концу беременности содержание окситоцина максимально в ночное
время, а днем снижается. Роды чаще всего начинаются в ночное
время, когда имеет место максимальная концентрация и окситоцина
и эстрогенов. Максимальная концентрация окситоцина отмечается
только концу родов ( к концу второго и третьего периодов родов).
Поэтому многие исследователи считают что окситоцин огромное
значение имеет лишь в усилении родов, а не в развязывании
их. Окситоцин усиливает выделение ПГF2. Таким образом в возникновении
родовой деятельности важную роль играют повышающийся уровень
эстрогенов, снижение содержания прогестерона, повышение концентрации
ионов кальция. Сигналом к началу родов служит повышение продукции
ПГ плодными оболочками, после попадания в околоплодные воды
кортизола, который выделяется надпочечниками плода. Повышению
синтеза ПГ способствуют увеличение концентрации эстрогенов,
ионов кальция, а также разрыв плодных оболочек и инфицирование,
расширение шейки матки в родах при влагалищном исследовании.
Начинаются схватки. Успех родов в значительной степени обеспечен
если имеется биологическая готовность к родам. Под этим нашествием
понимают образование - родовой доминанты в головном мозге
( это такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга находится
в состоянии некоторого торможения, а подкорковые структуры
в состоянии возбуждения, что создает условия для безусловного
рефлекса). Биологическое созревание мягких родовых путей (
зрелая шейка матки к 38 неделям).
Признаки незрелой шейки матки:
- длина шейки 2-3 см
- плотная консистенция шейки матки
- цервикальный канал закрыт
- шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается
в центре влагалища.
Признаки зрелой шейки:
- шейка матки укорочена до 1-1.5 см.
- мягкой консистенции
- цервикальный канал проходим для пальца за внутренний
зев.
- шейка матки располагается в центре влагалища.
Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо
биологической готовности к родам большое значение в исходе
родов имеет соматическое здоровье женщины, размеры таза, размеры
плода и т.д.
Шейка матки созревает под действием утеротоников ( эстрогенов,
релаксина, ПГЕ2).
Определение готовности женщины к родам.
- Готовность к родам означает прежде всего готовность плода
к родам.
- Плода должен быть зрелым.
- определение зрелости шейки при влагалищном исследовании
- цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища,
оценивают клетки эпителия). Влагалище является органом -
мишенью для действия половых гормонов , оно выстлано многослойным
плоским эпителием. Многослойность зависит от эстрогенной
и прогестероновой стимуляции. Под влиянием эстрогенов идет
пролиферативный процесс, ороговение, появляется кариопикноз
ядер ( растет кариопикнотический индекс). Таким образом
по составу клеток , по КПИ можно судить о приближении родов,
о готовности к ним.
- Окситоциновый тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести
окситоцин, в случае готовности к родам, матка ответит сокращением.
Вводят 1 ед. ( 0.2 мл) окситоцина , медленно внутривенно.
Можно использовать серотонин. Проведение стрессового теста
требует осторожности, так как у некоторых женщин введение
окситоцина может привести к отслойке плаценты.
- Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного
введения отмечается сокращение матки.
Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимо
досрочное прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе).
|