Простудные заболевания, повторные инфекции уха, горла, носа,
острые и хронические бронхолегочные инфекции составляют основной
перечень заболеваний в детском возрасте. Несмотря на достаточно
большой арсенал лекарственных средств, терапия повторных инфекций
ЛОР-органов и дыхательных путей не всегда оказывается эффективной.
Особенно это касается группы длительно и часто болеющих детей
(ЧБД).
В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым
респираторным заболеваниям в основном из-за транзиторных отклонений
и возрастных особенностей иммунной системы детского организма.
По данным разных авторов, ЧБД составляют от 20% до 65% детской
популяции [1,2]. По классификации Института гигиены детей
и подростков Министерства здравоохранения РФ часто болеющие
дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим
анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями,
то есть дети с риском развития у них хронического заболевания)
[3].
Уровень заболеваемости у ЧБД в несколько раз выше, чем у
эпизодически болеющих детей (например, ОРВИ - более 6 раз
в год).
Повторные инфекции дыхательных путей - одна из наиболее
частых причин для визитов к педиатрам, а также госпитализаций
в стационары. Можно выделить комплекс факторов, влияющих на
частоту инфекций: запаздывание развития иммунной системы,
анатомо-физиологические особенности респираторного тракта
у детей (мукоцилиарная и сурфактантная система, особенности
строения бронхов), социальные условия жизни (питание, бытовые
условия). Локализация очагов инфекции и нозологические формы
различны: 1) верхние дыхательные пути (назофарингиты, острые
средние отиты, синуситы, тонзиллиты); 2) круп и ларинготрахеобронхиты;
3) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиолиты и пневмонии).
Повторные инфекции могут вызываться бактериями, вирусами и
другими агентами: бактериями Haemophуlus influenzae (наиболее
часто тип b), Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus
aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis; вирусами (преимущественно
респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа,
аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma,
особенно Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
Дети группы ЧБД характеризуются частотой повторных инфекций
от 6 до 12-15 раз в году. В связи с этим понятен интерес к
разработке тактики ведения детей с повторными инфекциями.
В литературе немного публикаций по клинико-иммунологическому
обследованию ЧБД. Ряд исследователей указывают на нарушение
процессов интерферонообразования (ИФН) у данной группы больных.
Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована,
а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от
выработки ИФН еще до инфицирования [5,7].
У ЧБД способность клеток к синтезу a-ИФН снижена (5,7 Ед/мл)
в сравнении с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл). У ЧБД менее
четко выражены сезонные ритмы синтеза ИФН: он снижен в течение
всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками
выше осенью и зимой, меньше выражен летом и весной [3, 4].
При изучении факторов местного иммунитета у ЧБД выявлено
снижение содержания секреторного IgA в слюне (15,9+0,95 мг%)
по сравнению с редко болеющими детьми (22,9+1,89 мг%). Несколько
снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете (у
ЧБД - 22+0,2 мкг/мл, у редко болеющих - 25+0,2 мкг/мл) [3,4].
Уровень IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается
наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к
инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в
комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима
указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у
данной категории больных.
У ЧБД отмечаются нарушения ферментативных систем на уровне
клетки. Отмечено снижение активности миелопероксидазы (136,3+3,1
у.е. - у ЧБД, 145+3,2 у.е. - у здоровых детей) в клетках и
повышение активности щелочной фосфатазы (96,3 у.е. - у ЧБД,
80,2 у.е.- у здоровых детей) [4,5].
Исследование функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов
в НСТ-тесте показывает снижение данного показателя (спонтанная
активность - 4,5+1,4%; активированная - 20,2+2,8%; у редко
болеющих детей 8,2+1,8% и 35,4+3,6%, соответственно) [7].
При обследовании ЧБД с сопутствующей ЛОР-патологией выявлено
достоверное снижение относительного и абсолютного количества
ЕАС-РОК, Е-РОК, повышение сывороточного IgM. Дисиммуноглобулинемия
выявлена у 75-93,8% детей. У 18,8% детей отмечено снижение
абсолютного количества В-лимфоцитов [4].
По данным Харьяновой М.Е., у ЧБД, не имеющих очагов хронических
инфекций и хронических сопутствующих заболеваний, не выявлено
достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению
с клинически здоровыми детьми [6].
По данным Akikusa J.D., Kemp A.S., повторные инфекции дыхательных
путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы
детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка; а нарушение
выработки антител к нескольким серотипам может привести к
развитию рецидивирующей пневмонии [8].
При обследовании 40 детей с транзиторной гипоглобулинемией
и клиническими проявлениями рецидивирующих респираторных инфекций,
хронического отита, хронического гастроэнтерита, хронического
бронхита и бронхиальной астмы изолированное снижение IgG определено
у 10 детей, снижение IgA - у 1 ребенка, снижение IgM - у 3
детей. IgG ,M, A одновременно снижены у 9 детей; у 10 детей
снижен уровень IgG и IgA; у 6 детей снижены IgA и IgM и у
1 ребенка снижен IgG и IgM. Наблюдались дети в возрасте от
5 до 60 месяцев, при этом у 33 детей уровень Ig нормализовался
к 3 годам. У 7 детей уровень Ig был снижен в возрасте 40-57
месяцев, при этом у 3 детей снижен IgG и IgA, у 2 детей -
снижен IgM и у 2 детей - IgA [9].
По мнению Daele J., Zicot A.F., развитие рецидивирующих респираторных
инфекций зависит от работы системы мукоцилиарного клиренса,
секреторных IgA и IgM, фиксированных на слизистых, и локально
синтезированного IgG [10].
В наше исследование были включены 150 ЧБД с повторными инфекциями
верхних дыхательных путей и ЛОР-органов в возрасте 2-15 лет
(74 мальчика и 76 девочек). Критерии включения: давность заболевания
более 1 года; частота обострений ОРВИ более 6 раз в год; частота
обострений сопутствующих заболеваний за последние 6 месяцев
- 4 и более раз и число дней с симптоматикой заболеваний 30
и более за последние 6 месяцев.
Из исследования были исключены дети, страдающие аутоиммунными
заболеваниями, а также получавшие иммуномодулирующие препараты
в течение 6 предыдущих месяцев.
Дополнительно обследовано 30 детей с частотой обострений
ОРВИ менее 6 раз в год, и не имеющих очагов хронической инфекции.
Все дети в начале обследования осмотрены аллергологом-иммунологом,
педиатром, а при необходимости и другими специалистами, включая
отоларинголога, дерматолога и т.д.
Длительность наблюдения ЧБД со временем появления у них сопутствующих
заболеваний - от 1 до 3 лет.
У большинства детей диагносцирована сочетанная патология со
стороны верхних дыхательных путей (обострения ОРВИ более 6
раз в год, аденоиды, трахеобронхиты, риносинуситы, фаринготонзиллиты,
отиты, туботиты) - см. табл. 1. У 20 больных (13,3%) была
диагносцирована сопутствующая рецидивирующая герпетическая
инфекция (число рецидивов 5-9 раз в год). У 15 больных (10%)
имелись умеренные проявления атопического дерматита в виде
локализованных очагов.
ЧБД характеризуются персистенцией инфекции в различных отделах
респираторного тракта. Результаты исследования мазков со слизистых
из зева на флору представлены в табл. 2. Монокультура выделена
у 40% обследованных детей, два и более возбудителя - у 47%,
сочетанная бактериальная и грибковая флора - у 10%. С уменьшением
числа обострений ОРВИ уменьшается частота и спектр высеваемых
микроорганизмов. У 50% детей определены антитела (АТ) к Mycoplasma
pneumoniaе (IgM в титре 1:8-1:32, IgG в титре 1:16-1:64),
при этом антиген (АГ) обнаружен у 40% детей. У 30% детей определены
АТ к Chlamydia pneumoniaе (IgM в титре 1:8-1:64; IgG в титре
1:16-1:128). У 40% и 20% детей инфекция подтверждена методом
ПЦР-диагностики (M. pneumoniaе и Chlamydia pneumoniaе соответственно).
У 30% детей инфекция была смешанной. Представленные данные
указывают на персистенцию инфекции в носоглотке, при этом
подтверждение инфицирования Streptococcus b-haemoliticus,
Chlamydia и Mycoplasma pneumoniaе является показанием к назначению
антибактериальной терапии [11].
Обследование в группе ЧБД показывает, что у
50% детей наблюдается дисбактериоз кишечника с преобладанием
кокковой флоры.
В табл. 3 представлены результаты иммунологического обследования
ЧБД. По результатам наших исследований, группа ЧБД в возрасте
от 2 до 15 лет неоднородна по нарушениям в иммунной системе;
их характер зависит от возраста, частоты обострений ОРВИ и
наличия очагов хронической инфекции. У 20% детей в возрасте
2-7 лет снижено количество Т-клеток (CD3+,CD4+-клетки), а
в возрасте 7,1-15 лет - у 50% детей (CD4+-клетки). У 23% детей
2-7 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте
7,1-15 лет - только у 5% детей. У 50% детей повышен уровень
общего IgE (160-220 МЕ/мл) и диагносцирована сенсибилизация
к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые,
бактериальные). По данным Р.Я. Мешковой с соавт., В.Н. Федосеевой
с соавт., уровень сывороточного IgG у клинически здоровых
детей в возрасте 4-7 лет выше по сравнению с нашими данными
по группе ЧБД [12,13]. При увеличении числа ОРВИ в год более
6 раз и наличии очагов хронической инфекции, усугубляющих
изменения в иммунной системе, по нашим данным, отмечается
снижение CD3+, CD4+, CD16+-клеток, уровня сывороточного IgA.
При сравнении с возрастными показателями Т- и В-клеток клинически
здоровых детей эти показатели снижены у ЧБД с увеличением
числа обострений ОРВИ и наличием очагов хронической инфекции
[14].
При наблюдении за группой ЧБД в течение 2-х лет отмечается
повышение общего и специфического IgE, сенсибилизации к различным
аллергенам (бытовым, эпидермальным, бактериальным), что клинически
подтверждено развитием риносинусопатии и аллергического ринита
у 30%, атопического дерматита у 10%, повторного бронхита у
30% и бронхиальной астмы у 10% детей.
Таким образом, группа ЧБД неоднородна по характеру нарушений
в иммунной системе, наблюдается персистенция инфекции в носоглотке,
дисбиоз кишечника, повышение общего и специфического IgE.
Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической
инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний.
Литература:
1. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Вакцинопрофилактика.
М., 2001.
2. Костинов М.П. Вакцинация детей с отклонениями в состоянии
здоровья. М., Медицина, 1996.
3. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.// В кн.: Часто болеющие дети.
Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления. Саратов, 1986.
4. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б.// В кн. Местный иммунитет.
М., 1978.
5. Черток Т.Я., Нибш Г. Состояние здоровья и диспансеризация
детей раннего возраста. М., Медицина, 1987, 256 с.
6. Харьянова М.Е. Влияние полиоксидония и миелопида на формирование
поствакцинального иммунитета у часто и длительно болеющих
детей.// Автореф. дисс. М, 2000.
7. Соловьев В.Д., Бектемиров Т.А.// В кн.: Интерфероны в
теории и практике медицины. М., Медицина, 1981.
8. Akikusa JD., Kemps AS. Clinical correlates of response
to pneumococcal immunization.// J. Paediatr. Child Health.,
2001; 37(4): 382.
9. Kilic SS., Tezcan I., Sanal O., Metin A., Ersoy F. Transient
hypogammaglobulinemia of infancy: clinical and immunological
features of 40 new cases. // Pediatr. Int., 2000; 42(6): 647.
10. Daele J., Zicot AF. Humoral immunodeficiency in recurrent
upper respiratory tract infections. Some basic, clinical and
therapeutic features.// Acta Otorhinolaryngol. Belg, 2000;
54(3): 373.
11. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Rahway N.Y.,
1998.
12. Мешкова Р.Я., Ковальчук Л.В., Коновалова М.И. Клиника,
диагностика, лечение некоторых форм иммунодефицитов и аллергических
заболеваний с основами организации службы клинической иммунологии.
Смоленск, Полиграма, 1995: 159-160.
13. В.Н.Федосеева, Г.В.Порядин, Л.В.Ковальчук и др. Руководство
по аллергологии и клинической иммунологии. Львов, 1997: 59-62.
14. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов
в группе длительно и часто болеющих детей//В кн.: Иммунокоррекция
в педиатрии под ред. М.В.Костинова. М., 2001: 91-99.
|