Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее
часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и
родителями. Этому способствуют бытующие представления об опасности
высокой температуры и доступность безрецептурных препаратов
этой группы. Массовое применение некоторых из этих препаратов
обусловливает возникновение заметного числа осложнений, порой
тяжелых, поэтому актуальны как поиск наиболее безопасных из
этих средств, так и сужение показаний к их применению. Такая
постановка вопроса особенно своевременна в условиях широкого
рекламирования препаратов этой группы, нередко создающего
у родителей неверное представление об их лечебных свойствах
и целях применения.
Показания к назначению жаропонижающих средств
Повышение температуры имеет защитный характер для больного,
поскольку многие микроорганизмы снижают темпы размножения
при повышенной температуре; оно стимулирует иммунную систему,
в частности продукцию интерферона. Снижение иммунного ответа
под влиянием жаропонижающих средств, в частности, наглядно
продемонстрировано замедлением клиренса малярийных паразитов
[1].
Проведенные нами и другими авторами исследования показали,
что применение жаропонижающих средств не сокращает общей длительности
лихорадочного периода у детей с разными формами ОРВИ и не
влияет на течение других детских инфекций.
Повышение температуры сопровождается ускорением обменных
процессов и усилением потерь жидкости, однако опасность лихорадочной
реакции во многом преувеличена. При большинстве инфекций максимум
температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0оС, что не
грозит стойкими расстройствами здоровья. Именно поэтому преморбидно
здоровым детям в соответствии с установками ВОЗ не рекомендуется
вводить жаропонижающие средства при температуре ниже 39,0-39,5оС.
У детей из групп риска (с хроническими заболеваниями сердца,
некоторыми метаболическими болезнями, с неврологической патологией,
с фебрильными судорогами в анамнезе) оправдано использование
жаропонижающих и при более низкой температуре. К ним можно
добавить больных, у которых лихорадка сопровождается мышечными
и головными болями, а также детей первых 2 месяцев жизни,
которые хуже переносят температуру, чем более старшие дети.
В этих группах допустимо назначать жаропонижающие при температуре
38,0-38,5оС. Эти средства обязательны, наряду с другими мерами
(растирание кожи, инфузии дезагрегантов), при развитии так
называемой злокачественной гипертермии, сопровождающейся спазмом
кожных сосудов и нарушениями микроциркуляцин.
Рационализация использования жаропонижающих у детей врачами
и родителями должна базироваться не только на более строгом
подходе к их назначению, но и на снижении частоты введения
этих препаратов. Приведенные ниже рекомендации к применению
жаропонижающих были выработаны в течение многих лет работы.
Основным правилом должно являться назначение жаропонижающего
препарата лишь при повышении температуры до 39,0оС и выше;
этот уровень может быть снижен на 1оС для детей указанных
выше групп риска. Однако, согласно нашим исследованиям, в
амбулаторных условиях жаропонижающие получают 96% детей с
ОРЗ, в том числе 92% больных с субфебрильной температурой.
Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного "курсового"
приема 2-4 раза в день вне зависимости от уровня температуры.
При такой "курсовой" тактике резко изменяется температурная
кривая, что может создать картину ложного благополучия, а
это чревато гиподиагностикой пневмонии или другой бактериальной
инфекции, основным признаком которых часто бывает лишь упорная
лихорадка [2,3]. Поэтому рекомендовать дополнительную дозу
жаропонижающих следует лишь после повторного подъема температуры
до указанного выше уровня; при таком подходе редко понадобится
использование более 2 доз в день, что снижает опасность передозировки
препаратов.
Жаропонижающие средства не следует назначать детям, получающим
антибактериальные средства, поскольку они затрудняют оценку
эффективности последних; нередко единственным признаком эффективности
антибактериального лечения является снижение температуры.
Высказываемая иногда рекомендация о длительности применения
жаропонижающих без консультации врача (3 дня у детей до 6
лет и 5 дней у более старших) представляется необоснованной.
Показано, что лихорадка выше 38оС более 3 дней - весьма чувствительный
и специфичный диагностический признак пневмонии, и в связи
с этим консультация врача и назначение иных лекарственных
средств, возможно антибиотиков, являются необходимыми [4].
Выбор препарата
При выборе жаропонижающего препарата для использования у
детей следует учитывать его безопасность, удобство применения
(т.е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок
для разных возрастных групп), стоимость препарата.
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности должны быть
исключены амидопирин, антипирин, фенацетин
(последний входит в состав свечей Цефекон). Для клинического
применения, таким образом, пригодны только ацетилсалициловая
кислота (аспирин), метамизол (анальгин), ибупрофен и парацетамол.
Общим для всех жаропонижающих является способность подавлять
синтез простагландинов, с чем и связаны их основные нежелательные
эффекты - эрозии желудка, желудочные кровотечения, "аспириновая"
астма. В наименьшей степени это наблюдается при применении
парацетамола, обладающего в основном центральным действием
и соответственно наименьшим противовоспалительным действием,
например при артритах [5].
Ацетилсалициловая кислота у
детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром
Рея, что послужило основанием для запрета ее применения у
детей до 15 лет с острыми заболеваниями с начала 80-х годов
во многих странах. К сожалению, в России до сего времени не
реализовано предложение (как в большинстве стран мира) о маркировке
содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов соответствующей
предостерегающей надписью.
Ибупрофен зарегистрирован в
России в детской форме. Как жаропонижающее средство, ибупрофен
по силе действия близок ацетилсалициловой кислоте и парацетамолу,
даже при применении его в более низких дозах. Однако частота
побочных явлений при его применении (диспепсические явления,
желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.)
выше и достигает 20% (против 6% для парацетамола) в большой
серии наблюдений [5].
Метамизол, помимо других побочных
эффектов, свойственных производным пиразолона, обладает угнетающим
действием на кроветворение, что послужило причиной его официального
запрещения во многих странах; его рутинное применение в качестве
"домашнего" жаропонижающего не может быть рекомендовано.
Парацетамол, таким образом,
фактически остается жаропонижающим средством, не имеющим более
безопасной альтернативы для лечения детей.
Дозировка парацетамола
В разовой дозе 10-15 мг/кг веса тела в растворе внутрь парацетамол
вызывает снижение температуры тела на 1-1,5оС. Его жаропонижающее
действие в этой дозе вполне сопоставимо с действием ибупрофена
и ацетилсалициловой кислоты, и лишь при температуре выше 40оС
оно более кратковременно, чем у последней.
Разовая доза парацетамола 10-15 мг/кг внутрь рекомендована
ВОЗ, при этом его уровень в крови лишь незначительно (и не
у всех детей) превышает нижнюю границу "жаропонижающего"
диапазона (10-20 мкг/мл). Меньшие дозы препарата не дают жаропонижающего
эффекта.
В отношении суточных доз парацетамола существуют большие
расхождения, в основном рекомендуются дозы от 30 мг/кг/сутки
(Франция) до 65 мг/кг/сутки (США и ряд других стран).
Парацетамол у детей считается менее гепатотоксичным, чем
у взрослых; большинство случаев касается передозировок препарата
при "курсовом" методе его применения. Речь идет
обычно о дозах, намного превышающих суточную дозу в 60 мг/кг,
т.е. о дозах до 420 мг/кг/сутки, причем более половины детей
получали препараты, дозированные для взрослых. К 1991 г. в
литературе было описано всего 7 летальных случаев, связанных
с применением парацетамола, в 1998 г. - 27.
В литературе имеются лишь единичные описания токсичности
разовых доз парацетамола у детей, токсический эффект проявляется
при концентрации препарата в крови выше 150 мкг/мл. Болезни
печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых
- алкоголя повышают токсичность парацетамола. При длительном
применении описаны случаи нефротоксичности.
С целью предотвращения токсичности парацетамола родители
ребенка, должны при применении препарата соблюдать следующие
правила:
- парацетамол должен применяться только как жаропонижающее,
а не как обезболивающее средство;
- его применение оправдано только при температуре 38-39оС
и выше; детям в возрасте до 3 месяцев не рекомендуется назначать
парацетамол без консультации с врачом;
- общепринятой разовой дозировкой парацетамола является
10-15 мг/кг внутрь;
- разовая доза парацетамола в свечах - 15-20 мг/кг, эффект
при их применении наступает позже;
- "курсовое" лечение парацетамолом недопустимо,
вводить повторную его дозу следует лишь при новом подъеме
температуры;
- длительность применения парацетамола без консультации
с врачом не должна превышать 3 дней. Сохранение лихорадки
более 3 дней делает весьма вероятным диагноз бактериальной
инфекции и, возможно, требует назначения ангибактериальных
средств.
Литература
- Brandts С.Н., Ndjave М., Granittger W., KrernsnerP.G.
Lancet. 1997. V. j50. P. 704.
- Kramer M.S., Naimark L.E., Roberts-BrauerR. et al. Lancet.
1991.V. 337. P. 591.
- Ромаченко А.И. Течение и исход острых респираторных заболеваний
у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М 1988.
- Острые пневмони иу детей/ Под ред. В.К. Таточенко. Чебоксары:
Изд-во Чувашского ун-та, 1994.
- Елинов Н.П., Громова Э.Г., Синев Д.Н. Справочник по лекарственным
препаратам. СПб: Гиппократ, 1994.
|