|
Неонатология, наука о выхаживании новорожденного, - пожалуй,
самая молодая отрасль педиатрии. В нашей стране в номенклатуру
врачебных специальностей педиатр-неонатолог внесен всего лишь
10 лет.
Потребность в таком специалисте возникла, как ни странно,
именно тогда, когда медики уже очень хорошо "узнали"
новорожденного. Благодаря научно-техническим возможностям
он впервые открылся во всей своей сложности, своеобразии и
неповторимости. Да, это очень сложный, непредсказуемый человек!
 Новорожденным
ребенок считается от появления на свет до своего 28-го земного
дня, что на этот отрезок жизни падает пик младенческой смертности,
известно по горькому опыту давно. Но сейчас мы уже знаем,
что это период не только высокого риска, но и высоких возможностей.
Именно в эти 4 недели достижима эффективная профилактика многих
хронических болезней и причин инвалидизации, способных угрожать
ребенку в будущем. Выявленное, замеченное удается поправить,
незамеченное может оказаться упущенным навсегда. Вся будущая
жизнь - вот что лежит в это время на весах, вот что решается
в эти 28дней! Поэтому и признано во всем мире: новорожденному
должна быть посвящена особая наука, ему необходим свой, особый
врач!
Значит, неонатолог - "узкий" специалист, скажете
вы, ведь он занимается только новорожденным. И ошибетесь!
На самом деле неонатолог - специалист очень широкого профиля,
потому что ему приходится предупреждать и лечить заболевания
всех органов и систем: быть и пульмонологом, и кардиологом,
и нефрологом, и гастроэнтерологом, и невропатологом.
А ко всему требуется немного быть и акушером! А как же -
чтобы правильно оценить состояние и перспективы новорожденного
малыша, надо знать, что было с ним до рождения, как протекали
9 месяцев его внутриутробной жизни, какие воздействия он испытывал,
где и почему могло возникнуть в его организме слабое звено.
Здоровье ребенка напрямую зависит от здоровья матери. Поэтому
неонатолог должен знать заболевания, свойственные беременным
женщинам, воздействие на плод не только самих этих заболеваний,
но и методов их лечения, должен хорошо представлять себе ход
родов, различные варианты родоразрешение, их преимущества
и недостатки для ребенка. (Впрочем, и акушер должен быть немного
неонатологом - ведя беременную, следить за состоянием плода,
приходить, если нужно, ему на помощь.)
По современным представлениям решающие рубежи охраны здоровья
ребенка выстраиваются именно на стыке акушерства и неонатологии.
Хронологически это так называемый перинатальный период - от
28-й недели беременности до 7-го дня жизни ребенка.
Центр, где я работаю, называется Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН. У нас на консилиумы, где
решаются вопросы акушерской тактики, всегда приглашают неонатолога.
Он знакомится с "досье" своего будущего пациента,
узнает, чего от него ждать, к чему готовиться, вместе с акушером
планирует первую помощь.
И вот вызов: неонатолога - в родблок! Сколько бы раз ни приходилось
видеть роды, никогда не перестаешь восхищаться величием этого
момента. И не перестаешь волноваться, потому что через секунду
может потребоваться твое участие и действовать надо будет
очень быстро и четко.
 Неподготовленного
человека, наверно, испугал бы вид только что родившегося ребенка:
кожа с синеватым оттенком, какие-то секунды не двигается,
не дышит, не кричит. И это нормально: так действуют выработавшиеся
в процессе родов в мозге ребенка эндогенные опиаты - обезболивающие
вещества. Они защищают младенца, пока он продвигался по родовым
путям, помогают справиться с родовым стрессом.
Хотя все это знаешь, каждый раз сердце начинает биться чаще:
задышит - не задышит? Если нет, если буквально на глазах усиливается
синева тельца, а лицо становится белым, надо срочно очистить
дыхательные пути, сделать с помощью лежащего наготове специального
аппаратика несколько искусственных вдохов, начать массаж сердца.
И вот радостное облегчение: кожа ребенка розовеет, он морщится,
чихает, начинает кричать.
Тех, кто не вызывает опасений (кому не потребуется ничего,
кроме материнского молока и тщательного ухода), из родблока
направляют в отделение для здоровых новорожденных. Но и там
за ними будет внимательно наблюдать неонатолог. Ведь и при
полном благополучии у каждого свои маленькие проблемы. А главное
- мы не застрахованы от неожиданностей. Есть такие, как говорим
мы, неблагоприятные внутриутробные факторы, действие которых
проявляется лишь через часы или дни.
В первую неделю ребенок как бы сдает экзамен на способность
адаптироваться в совершенно новой среде обитания, где для
него все другое: и способ дыхания, и питание, и окружающая
температура, и свет, и шум. У новорожденного в эти дни все
жизненные процессы крайне напряжены, и если начинается такая-нибудь
патология, она может развиваться с лавинообразной стремительностью.
Главное - опередить эту лавину. Неонатолог должен уметь распознавать
начинающуюся болезнь по малейшим, трудноуловимым ее признакам.
Утренний обход. Вначале - беглый взгляд на лица еще запеленутых
младенцев. Педиатру, работающему со старшими детьми, они все,
наверно, показались бы одинаковыми. Но опытный неонатолог
сразу определяет, у кого не все в порядке. Этот чуть бледнее
других, тот еле слышно постанывает, у третьего в плаче есть
акая-то пронзительная нота. С них и надо начинать подробный
осмотр, чтобы помощь пришла без потери дорогих минут. А самым
первым будет вон тот, как будто даже тихо дремлющий, - у него
на вдохе слегка раздуваются крылья носа, а это говорит о начинающихся
нарушениях дыхания. Техническое оснащение отделения реанимации
очень сложное и дорогостоящее. С этими приборами надо уметь
обращаться. Значит, неонатолог должен вдобавок обладать минимумом
инженерных знаний.
Меня часто спрашивают: как вы лечите таких детей, они же
не могут ничего рассказать? Как раз наоборот: новорожденные
рассказывают о себе очень много, причем исключительно правдиво,
ничего не преуменьшая и не преувеличивая, надо только уметь
понимать их Язык! Цвет кожи, выражение лица, активность, аппетит,
прибавка массы тела, цвет кала и мочи - вот признаки, которых
врачу бывает достаточно.
 Одним
своим видом они повествуют не только о себе, но и о своей
маме. Вот крупный, почти 5-килограммовый мальчик - вялый,
с приглушенными тонами сердца, увеличенной печенью. Ясно,
что у его мамы - диабет. А этот хотя и родился в срок, но
с очень маленькой массой тела - всего 2200 г. Очень возбудим,
почти не спит. Вероятнее всего его мама - курильщица. Так
и есть - курила всю беременность, теперь мальчика придется
долго лечить.
Самых больших усилий требуют глубоконедоношенные дети с очень
низкой массой тела - меньше 1500 г. Если виной тому только
недоношенность - еще полбеды, но такие дети, как правило,
тяжело больны. Ведь самая частая причина преждевременных родов
- инфекционное заболевание матери. Она-то может перенести
его легко, иногда даже и не заметить, а младенец Является
на свет с начавшейся еще внутриутробно пневмонией.
Самостоятельно приспособиться к новым условиям существования
такие дети не в силах. И функции, которые их организм пока
выполнять не может, берет на себя сложная техника. Ребенку,
у которого еще не сформировалась собственная терморегуляционная
система, создаст оптимальную температуру специальный инкубатор
- кувез. В современных моделях интенсивность работы мотора
диктует сам ребенок. На кожу прикрепляется специальный датчик,
и стоит лишь чуть-чуть охладиться, как нагревание усиливается,
а если кожа становится теплее, чем надо, оно ослабевает. Регуляция
происходит быстро, с точностью до одной десятой градуса.
При нарушениях дыхания на помощь приходит аппарат искусственной
вентиляции легких. Если младенец еще не усваивает молоко,
даже влитое через трубочку прямо в желудок, специальный насос
будет вводить питательные вещества в кровь очень медленно,
равномерно, точно с той скоростью, какую задаст врач, - обычно
от 1 до 5 мл в час.
Чтобы врачи и медицинские сестры непрерывно были в курсе
состояния ребенка, возле каждого кувеза установлены мониторы,
регистрирующие и показывающие на экране электрокардиограмму,
артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение
гемоглобина крови кислородом.
И еще нашу работу называют ювелирной. Действительно, нужны
особые навыки, точность руки и глаза даже для того, чтобы
просто сделать новорожденному внутривенное вливание - ввести
иглу в эту тоненькую, как ниточка, едва видную вену. Большой
точности требует назначение лекарств. Дозировки, принятые
при лечении более старших детей, - таблетка, 1 / 2 таблетки,
чайная ложка для нашего крошечного пациента абсолютно неприемлемы.
Мы рассчитываем количество препарата на килограмм массы тела,
учитывая даже граммы! В уме или на бумажке этого быстро не
сделаешь - у каждого неонатолога в кармане счетная машинка.
Сколько таких ювелирно рассчитанных назначений пришлось сделать,
например, девочке, которую все в отделении нежно называли
Дюймовочка! Ее мама несколько лет лечилась от бесплодия в
нашем же центре - ей провели сложнейшее исследование гормонального
статуса, подобрали препараты для его коррекции, сделали лапароскопическую
операцию, восстановившую проходимость труб. Беременность протекала
сложно, 2 раза акушерам удалось предотвратить выкидыш, но
все-таки роды были преждевременными. Родилась девочка с массой
тела всего 800 г. Можете себе представить, что значил для
мамы этот ребенок!
Из-за незрелости легких малышка с трудом дышала, и мы сразу
перевели ее на искусственную вентиляцию легких. Но надо было
еще поддерживать сердце, печень, почки, следовало снять угрозу
поражения нервной системы.
 Неонатологи,
сменяя друг друга, буквально сутками не отходили от этого
кувеза. Пришлось потрудиться для Дюймовочки и работникам наших
многочисленных лабораторий - клинической, биохимической, микробиологической,
иммунологической. Лечение проводилось под контролем рентгенологических,
ультразвуковых, допплеровских методов исследования. Эта последняя
методика позволяет неинвазивно (то есть ни в малейшей степени
не вторгаясь в организм), совершенно безвредно и безболезненно
для ребенка изучить кровоток в сосудах мозга, аорте, почках
и лечить не вслепую, а очень прицельно. И вот великая радость
- Дюймовочка выписывается, с ней все в порядке!
А сколько было у нас таких Дюймовочек, сколько еще будет
И во всех событиях, во всех тревогах и радостях, связанных
с борьбой за ребенка, есть ведь и еще одно действующее (или,
может быть, не столько действующее, сколько переживающее)
лицо - мама. Вот и приходится неонатологу становиться и психологом,
и психотерапевтом. Маме надо говорить правду, но так, чтобы
она не отчаивалась, не опускала руки, чтобы у нее, упаси Боже,
не пропало молоко. А кроме того, есть еще папа, бабушки. Они
тоже стоят у наших дверей, звонят, спрашивают. Иной раз приходится
улавливать особенности взаимоотношений в семье, говорить с
каждым по-своему, но всех настраивая на добрые взаимоотношения,
на взаимосвязь в выхаживании ребенка, который уже успел стать
и для нас очень дорогим:
О профессии неонатолог можно еще сказать вот что: ее надо
очень любить. Так, в сущности, оно и бывает. Наша работа -
это почти всегда "брак по любви". У меня это была
любовь с первого взгляда.
|
