Актуальность проблемы: острые кишечные инфекции занимают
в структуре детской смертности 4-е место, в структуре детских
инфекционных заболеваний острые кишечные инфекции занимают
2-е место.
Острые кишечные инфекции характеризуются не только высокой
заболеваемостью, частотой случаев, но и к сожалению высокой
летальностью. Особенно высока летальность у детей 1-го года
жизни.
Острые кишечные инфекции - это группа инфекционных заболеваний,
вызываемых патогенным энтеробактериями, представителями условно-патогенной
флоры (УПФ), многочисленными вирусами и характеризующееся
поражением желудочно-кишечного тракта с развитием симптомов
токсикоза и дегидратации ( обезвоживания, эксикоза).
Классификация острых кишечных инфекций у детей.
По структуре ( этиологии)
- Дизентерия ( шигеллез). Занимает первое место
среди заболеваний у детей, особенно дошкольного и школьного
возраста.
- Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре
острых кишечных инфекций по частоте. Поражаются дети всех
возрастных групп.
- Коли инфекции ( эшерихиозы).
- Кишечные заболевания, вызванные стафилококком
( в основном патогенным штаммом Staphilococcus aureus),
иерсиниями ( в частности Yersinia enterocolitica), энтерококком,
кампилобактер, представителями условно-патогенной флоры
( протей, клебсиелла - абсолютно нечувствительна к антибиотикам,
цитробактер), грибы рода Candida ( поражение всего ЖКТ вследствие
того что у детей имеется физиологический иммунодефицит).
- Вирусные кишечные инфекции. По данным американских
авторов наибольшее значение имеют такие вирусы как: ротавирус.
Также имеют значение в возникновении кишечного синдрома:
аденовирус - тропен ко всем слизистым - поэтому одномоментно
может быть ряд симптомов: насморк, кашель, конъюнктивит,
выраженный понос и т.д. Энтеровирус это возбудитель энтеровирусных
заболеваний которые могут протекать с менингитом, полиомиелитоподобным
синдромом , в том числе с диарейным синдромом и сыпью. В
основном инфицирование энтеровирусом идет при купании в
водоемах в которые идет коммунально-бытовой сток.
По клинической форме заболевания ( посиндромный диагноз).
- Острый гастрит, когда заболевание характеризуется
только синдромом рвоты, нет расстройств со стороны кишечника.
Это бывает у детей старшего возраста при пищевых отравлениях.
- Острый энтерит: отсутствует синдром рвоты, но
есть синдром диареи - стул частый, жидкий.
- Острый гастроэнтерит встречает чаще всего: есть
синдром рвоты, обезвоживания, диареи.
- В ряде случаев когда ребенок заболевает тяжелой формой
дизентерии симптомокомплекс реализуется в нижних
отделах и характеризуется острым колитом: тенезмы, бескаловый
стул с примесью крови.
- Острый энтероколит - поражение всего кишечника
По тяжести заболевания
Типичные формы:
легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Критерии определения тяжести:
тяжесть определяется по:
- высоте температуры
- частоте рвоты
- частоте стула
- выраженности симптомом интоксикации и обезвоживания
Атипичные формы
- Стертые формы: скудный симптомокомплекс - кашицеобразный
стул 1-2 раза, субфебрильное однократное повышение температуры
отсутствие рвоты, состояние удовлетворительное. Диагноз
ставится по бактериологическому и серологическому подтверждению.
- Бессимптомная форма: полная отсутствие каких-либо
симптомов. Диагноз ставят по высеву ребенка.
- Бактерионосительство. Многие педиатры когда не
хотят иметь неприятностей с СЭС ( с выпускниками санитарного
факультета) ставят диагноз бактерионосительство. Следовательно,
к этому диагнозу надо относится осторожно: бактерионосительство
- это полное отсутствие клинических проявлений, имеется
лишь транзиторное, однократное выделение микроба. Ставить
такой диагноз достаточно рискованно потому что возможности
обследования в амбулаторных условиях нет, и лучше поставить
диагноз - легкая форма.
- Гипертоксическая форма. Заболевание развивается
очень бурно, остро, с развитием иногда инфекционно-токсического
шока (1-3 степени), характеризующееся выраженными токсическими
симптомами и практически отсутствием местных изменений (кишечник
интактен так как изменения не успевают развиться). При острых
кишечных инфекциях инфекционно-токсический шок встречается
редко.
ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ).
В нашей стране очень распространенное заболевание. С 1980
по 1990 год заболеваемость шла на убыль, если дети и заболевали,
то это были легкие монотонные формы, единственное что было
неприятно - это высевы ( носительство). Но начиная с 1991-92
гг., в том числе и в Санкт-Петербурге катастрофически выросла
заболеваемость дизентерией и утяжелились проявления заболевания.
Смертность среди взрослых составляет 200 на 100 тыс.
Этиология:
дизентерия вызывается:
Shigella Sonnei (в основном 2-й ферментативный тип) - в предыдущие
годы преобладал этот штамм. Shigella Flexneri (штаммы 2а и
4в. Штамм 2а более злобный и преобладает.)
вызывает наиболее тяжелые формы дизентерии.
Особенности течения дизентерии у детей первого года жизни.
- Дети первого года жизни дизентерией болеют достаточно
редко, что связано с отсутствием контактов, грудным вскармливанием
и антительной защитой матери. Следовательно, если у грудного
ребенка отмечается диарейный синдром, то о дизентерии надо
думать в последнюю очередь.
- Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой
или легкой форме, достаточно монотонно, температура чаще
субфебрильная, рвота редка (вообще рвота не очень характерна
для дизентерии) стул носит характер энтеритного ( высокий
стул - жидкий, с мелкой слизью, зеленого цвета, калового
характера) - неклассический, с разной частотой.
- У детей раннего возраста отсутствует такой классический
симптом дизентерии как тенезмы ( позыв на низ). Вместо этого
симптома имеет место эквиваленты тенезм: перед актом дефекации
ребенок резко возбужден, стучит ножками, кричит, гиперемия
лица, выражена потливость, тахикардия, иногда напряжен живот,
а после акта дефекации все эти явления проходят.
- Наслоение интеркурентных заболеваний: если ребенок заболевает
дизентерией, то не так сама дизентерия истощает его, сколько
интеркурентные заболевания: гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии,
гнойничковые поражения кожи, инфекция мочевыводящих путей
и так далее.
- Течение дизентерии характеризуется медленным (нередко
затяжным - свыше 1.5 мес.) монотонным течением, в связи
с частым развитием (до 90% случаев) дисбактериоза, что приводит
к длительному выделению микроба (месяцами), что трудно поддается
лечению ( лечение должно быть вариабельным).
Особенности течения токсической дизентерии:
Чаще вызывается Shigella Flexneri и преимущественно у детей
школьного возраста (так как маленький ребенок в силу недоразвитости
иммунной системы не может так отреагировать на инфекцию).
Начало острое: повышение температуры до 39-40 градусов (молниеносно),
выраженная головная боль, резкое возбуждение в первые часы
сопровождающееся клонико-тоническими судорогами. В ряде случае
возможна потеря сознания, может быть рвота и при объективном
осмотре положительны менингеальные симптомы. Это типичная
клиника серозного или гнойного менингита, и лучше такого ребенка
госпитализировать. Сложность диагностики заключается в более
позднем ( через несколько часов или суток) появлении характерного
кишечного синдрома - частого характерного стула, тенезм, болей
в животе , что способствует неправильной госпитализации ребенка.
В диагностике помогает:
- указание на наличие контакта с больным острой кишечной
инфекцией
- ссылка на употребление молочных продуктов накануне заболевания.
Так как именно молочные продукты занимают первое место в
причинах возникновения инфекции так как молочная Среда является
лучшей средой для развития Shigella Flexneri.
- обязательная госпитализация ребенка для проведения дифференциального
диагноза с менингитом, и при необходимости проведение люмбальной
пункции.
- проведение комплексного лабораторного обследования :
- копрограмма
- посев кала на дизгруппу, колипатогенную флору, тифопаратифозную
группу . Проводится 3-х кратно в первые часы, сутки
заболевания до начала антибактериальной терапии. Подтверждение
бактериологическое бывает в 30% случаев поэтому нужно
обследовать как минимум трижды.
- на 5-7 день от начала заболевания надо провести серологическое
исследование: РНГА с дизентерийным диагностикумом, с
повторным исследованием через 7-10 дней.
- Диагностический титр при дизентерии вызванной Shigella
Flexneri 1/200, при дизентерии вызванной Shigella Sonnei
- 1/100. Диагностически важным является нарастание титра
антител в динамике.
- При необходимости проводят ректороманоскопию, которая
очень актуальна при дизентерии.
Тяжелые формы дизентерии с преобладанием местных явлений
( колитический или гемоколитический синдром). Современная
дизентерия протекает как правило в такой форме. Начало острое:
на первый план выступают жалобы на схваткообразные интенсивные
боли в нижней части живота. Преимущественно слева в проекции
сигмовидной кишки. Боли усиливаются перед актом дефекации
- тенезмы. Наряду с этим болевым синдромом появляются и нарастают
симптомы интоксикации ( температура от субфебрильной до высоких
цифр, что определяет тяжесть течения заболевания) возможна
рвота, в том числе повторная, возможно появление в первые
часы диарейного синдрома - это главный доминирующий синдром
- это частый, жидкий стул, содержащий примесь грубой тяжистой
слизи, достаточно часто с примесью крови, что и называется
гемоколитом. В копрограмме больше количество слизи, форменные
элемент крови: масса лейкоцитов (30-40) , увеличение эритроцитов
не подлежащих счету. С развитием эрозивно-язвенного процесса
в кале практически одна алая кровь (надо исключить хирургическую
патологию).
Сальмонеллезы.
По частоте занимают 2-е место, после дизентерии в структуре
заболеваемости. В природе существует более 2000 возбудителей
сальмонеллеза. По классификации Кауфмана-Уайта преобладают
возбудители входящие в группы В ( Salmonella typhimurium),
группе D ( Salmonella typhi abdominalis), группе С в меньшей
степени, группе Е - практически единичные случаи.
Сальмонеллезами болеют в развитых странах чаще. Сейчас очень
часто возбудителем является Salmonella enteritidis .
Инфицирование происходит двумя путями:
- Пищевой путь: при употреблении инфицированных
продуктов - чаще всего это мясные продукты - фарш мясной,
студни, вареные колбасы, яйца, кура, гусь, мясные консервы,
рыба). Salmonella очень устойчива во внешней среде.
- Контакто-бытовой путь.
По клиническому течению и путям заражения выделяют 2 клинических
варианта течения сальмонеллезов:
- Сальмонеллезы, протекающие по типу токсико-инфекций.
- Контактные ("госпитальные" ) сальмонеллезы.
Сальмонеллезы, протекающие по типу токсиоинфекции.
КЛИНИКА: заболевают преимущественно дети старшего
возраста - школьники. Характеризуется острым бурным началом:
первый симптом который появляется это повторная, многократная
рвота, тошнота, отвращение к пище, возможно повышение температуры
( от 38 и выше), и параллельно такому началу появляются боли
в животе: преимущественно в эпигастрии, вокруг пупка, в ряде
случаев без определенной локализации, сопровождаются урчанием,
метеоризмом, живот резко вздут и чрез несколько часов появляется
жидкий, слизистый стул, достаточно зловонный, с большим количеством
газов. Слизь в отличие от дизентерии очень мелкая, смешана
с каловыми массами ( так как поражаются верхние отделы кишечника).
Стул типа "болотной тины". Частота стула разная:
возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание развивается
достаточно быстро при отсутствии лечения ( надо сделать промывание
желудка, дать питье) или при очень тяжелой форме.
Течение пищевой токсикоинфекции различное: может быть очень
коротким, но может быть достаточно длительным с выделением
из испражнений возбудителя.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии,
при сальмонеллезе идет прорыв возбудителя в кровь и имеет
место бактериемия, поэтому диагностика заключается:
- На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь
из вены в количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при
поступлении.
- Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативных
изменений .
- Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.
- Посев мочи ( при выписке обязательно надо сделать так
как часто из кала Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается
в больших количествах). Делать в период реконвалесценции
и при выписке.
- Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.
- Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных
вод желудка. Если сделать сразу, то ответ чаще положительный.
Этот вариант сальмонеллеза лечится достаточно легко.
Госпитальный сальмонеллез.
Регистрируется у детей преимущественно первого года жизни,
часто болеющих, ослабленных ( то есть с плохим преморбидным
фоном), новорожденных, недоношенных. Протекает в виде вспышки
в детских отделениях в том числе в родильных домах, реанимационных
отделениях, хирургических отделениях. Источником инфекции
является больной или бактерионоситель среди персонала, ухаживающих
матерей. Когда возбудитель попадает к ребенку контактно-бытовым
путем. Вспышка охватывает до 80-90% находящихся детей в отделении,
в связи с чем отделение следует закрыть и провести заключительную
дезинфекцию.
КЛИНИКА развивается исподволь, постепенно. Инкубационный
период может удлиняться до 5-10 дней. Появляется срыгивание,
отказ ребенка от груди, питья, вялость, адинамия, потеря в
весе, сначала появляется кашицеобразный стул, а далее жидкий
стул впитывающийся в пеленку, с частотой до 10-20 раз в сутки.
Развивается дегидратация. В связи с неэффективностью антибиотикотерапии
( микроб часто резистентен) происходит генерализация процесса
с возникновением множественных очагов инфекции:
- инфекция мочевыводящих путей
- гнойный менингит
- пневмония
- Самый главный очаг это энтероколит.
Особенностью данного сальмонеллеза в отличие от дизентерии
является:
- длительная лихорадка ( от нескольких дней до недель)
- длительность интоксикации
- увеличение печени и селезенки ( гепатолиенальный синдром)
- Может наступить летальный исход от септического дистрофического
состояния ребенка.
ПРОФИЛАКТИКА
- Обязательное обследование всего персонала
- Обязательное обследование всех ухаживающих матерей
- Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный
бокс
- Наблюдение во время вспышки
- С целью профилактики во время вспышки эффективно фагирование
поливалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала,
ухаживающих матерей, детей. Курс 3-5 дней.
ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)
Вызывается группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная кишечная
палочка). Рядом с названием E.Coli ставят вариант серотипа
( по О-антигену).
Категории эшерихий:
Первая категория (группа) - очень патогенная для детей
до 2-х лет ( особенно для детей первого полугодия)
О-111, О-119, О-20, О-18
Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с развитием
токсикоза и дегидратацией.
Вторая категория вызывает заболевания у детей старшего
возраста и у взрослых
О-151 ( "Крым"), О-124
Эти возбудители называются "дизентерийноподобные"
так как по клиническое течение заболевания похоже на дизентерию.
Третья категория "холероподобные" возбудители:
штаммы О-1, О-9
Вызывают кишечные заболевания у детей раннего возраста, по
клинике напоминающей холеру.
ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые мать,
отец, персонал для которых данный возбудитель не патогенен.
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой
( при технологическом заражении эшерихии могут сохраняться
в продуктах годами).
КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7 дней. Начало
заболевания может быть различным: острое, бурное: многократная
рвота, особенно характерна фонтанирующая рвота, параллельно
дисфункция кишечника. Появление жидкого стула оранжевого цвета
с белыми комочками, впитывающегося в пеленку, с примесью слизи
( в отличие от дизентерии кровь не характерна). Очень часто
наблюдается выраженный метеоризм, что вызывает беспокойство
ребенка, категорический отказ от еды и питья, в связи с потерей
жидкости возникает дегидратация с выраженными электролитными
нарушениями ( сначала потеря натрия , затем калия). В этой
связи появляются выраженные гемодинамические расстройства
в виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко
с сероватым колоритом, мышечная гипотония, заостренные черты
лица, резко снижен тургор кожи. Западение большого родничка,
сухие слизистые: иногда шпатель прилипает к языку.
Грозным симптомом дегидратации является снижение диуреза вплоть
до анурии, падения АД, тахикардия, переходящая в брадикардию,
патологический пульс.
|