Под желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) подразумевают непроизвольный
выброс содержимого желудка в пищевод. Умеренный рефлюкс -
физиологическое явление и встречается довольно часто, особенно
после приема пищи. О патологическом же состоянии можно судить
не только по наличию рефлюкса, но и по его частоте, интенсивности
и по сопутствующим симптомам. Классическим проявлением ЖПР
у грудного ребенка можно считать срыгивание (выброс без затруднения
желудочного или пищеводного содержимого в ротовую полость).
Данный симптом явление обычное и часто лишено какой-либо клинической
значимости. Именно поэтому на протяжении многих лет педиатры
не считали рефлюкс серьезной проблемой, заслуживающей научных
исследований. Интерес к ЖПР возрос в 50-е годы с началом изучения
хиатальной грыжи. Лишь в 70-х годах, с введением техники 24-часового
измерения рН, было подтверждено существование самой проблемы
ЖПР, а также и ее связь с важнейшими клиническими проявлениями.
Задержка роста
Причины задержки роста, а в тяжелых случаях и потери веса
при патологическом рефлюксе следующие:
- Потеря калорий с рвотой и со значительным срыгиванием.
- Невозможность адекватного приема пищи из-за боли, вызванной
эзофагитом.
Эзофагит. Его симптомы и осложнения
После длительных воспалительных изменений пищевода ЖПР приводит
к эзофагиту. Появлению воспалительных поражений пищевода у
грудного ребенка с желудочно-пищеводным рефлюксом способствуют
различные факторы. Среди них: раздражающее действие желудочного
сока, подвижность пищевода и тканевая резистентность его слизистой.
Нам удалось показать, что при эзофагите в слизистой пищевода
происходит повышенный синтез и высвобождение простагландинов,
окиси нитрита и интерлейкина 6. Первый случай эзофагита в
педиатрии был описан в 1828 году. Повышенную раздражительность
и плаксивость грудного ребенка принято относить к проявлениям
кишечной колики. В то же время данные симптомы характерны
для эзофагита. Классическим проявлением эзофагита у взрослого
является 'загрудинное жжение', у ребенка - кишечная колика.
Недавно было обнаружено, что частый и длительный плач может
быть единственным проявлением ЖПР. При эзофагите помимо боли
отмечается рвота с примесью крови, значительная потеря крови
с рвотой - симптом довольно редкий, кал с примесью крови (часто
оккультной). Причинами развития железодефицитной анемии может
быть как длительная потеря небольшого количества крови из-за
хронического воспаления слизистой пищевода, так и потеря крови
с рвотой и калом. Можно наблюдать, как грудной ребенок, страдающий
эзофагитом, старается затолкнуть в рот пальцы руки, а иногда
и целый кулачок. Такие проявления рефлюкса, как жжение и загрудинная
боль, присущие в основном взрослым, могут отмечаться и у детей
старшего возраста. Как взрослые, так и дети, страдающие ЖПР,
часто жалуются на боль в животе, в околопупочной области.
Осложнения
По статистике Carre, 5% хиатальных грыж осложнено стенозом
пищевода. У детей младше 5-7 лет данное осложнение не наблюдается.
Нередко стеноз пищевода приводит к дисфагии. Стеноз пищевода
характеризует некоторые врожденные (болезнь Гиршпрунга, атрезия
двенадцатиперстной кишки) и приобретенные (тяжелые инфекции,
отравление едкими веществами) заболевания. Существуют и бессимптомные
формы стеноза пищевода. Под пищеводом Баррета подразумевают
метаплазию слизистой пищевода в результате хронического ЖПР
(нормальный чешуйчатый эпителий вытесняется колоновидным).
В литературе описано около 100 случаев пищевода Барретта в
детском возрасте. Чрезвычайно важна ранняя диагностика данного
состояния, поскольку пищевод Баретта способствует развитию
аденокарциномы как у взрослых, так и у детей.
Дыхательные расстройства
ЖПР может быть причиной множественных и нередко тяжелых нарушений
со стороны дыхательной системы. Патогенез данных расстройств
следующий.
1. Макроаспирация. В 1946 году Мендельсон подчеркнул
роль макроаспирации у пациенток под наркозом в период родовых
схваток.
В настоящее время доказано, что данный механизм не присущ
детям с ЖПР, за исключением пациентов в бессознательном состоянии.
2. Микроаспирация. В 45% случаев наблюдается у взрослых
во время сна, в 15% после приема радиоактивно меченной пищи.
В отличие от взрослого, у ребенка с ЖПР микроаспирация стимулирует
нервные рефлексы и высвобождение химических медиаторов воспаления,
что нередко приводит к бронхоспазму. Являясь причиной инфекции
дыхательных путей, микроаспирация может вызвать пневмонию.
Более того, микроаспирация объясняет патогенетический механизм
возникновения ларингоспазма, в свою очередь вызывающего апноэ
при ЖПР.
Эксперименты, проведенные на животных, позволяют предположить,
что чувствительность гортани к рвотному содержимому (а значит,
и возможность возникновения ларингоспазма) меняется с возрастом.
3. Вагусный рефлекс. Вследствие попадания кислого
содержимого желудка в пищевод вызывается вагусный рефлекс.
Некоторые авторы считают его ответственным за возникновение
значительной части патологии дыхательной системы. Еще 60 лет
назад Брей выдвинул гипотезу, объясняющую возникновение приступа
астмы: 'желудочная астма' у взрослого после обильного приема
пищи возникает под действием вагусных рефлексов желудочно-пищеводного
происхождения. Некоторые клинические исследования доказывают
ведущую роль вагусного рефлекса в патогенезе бронхоспазма
и кашля у детей. Рефлекторное апноэ является следствием попадания
кислого содержимого желудка в среднюю и дистальную части пищевода.
Имеет смысл остановиться на апноэ, представляющем собой один
из самых опасных симптомов ЖПР. Принято считать, что апноэ
может привести к синдрому внезапной смерти (СВС). Различают
два типа - апноэ при пробуждении и кратковременное обструктивное
апноэ с затрудненным дыханием. Обструктивное апноэ можно наблюдать
у детей первых шести месяцев жизни, в течение одного или двух
часов после приема пищи. Предшевствуют апноэ движения, увеличивающие
внутрибрюшное давление (переход из лежачего положения в вертикальное,
согнутые в коленях и приведенные к животу ноги у ребенка в
лежачем положении). Ребенок фиксирует взгляд, краснеет, затем
появляются цианоз и бледность. Ригидность мышц (в некоторых
случаях и опистотонус) предшествует гипотонии. Апноэ центральное,
не обструктивное, возникает в основном в ночное время и сопровождается
кашлем и стридорозным (свистящим) дыханием. Наиболее вероятным
является предложение, что апноэ при пробуждении вызвано ЖПР;
более того, ЖПР довольно редко ассоциируется с СВС.
ЖПР может возникать и вследствие патологии дыхательной системы,
например: а) при повышении внутрибрюшного давления (интенсивный
выдох, кашель, спастическое дыхание); б) при повышении внутригрудного
давления (интенсивный вдох); в) при расслаблении нижнего сфинктера
пищевода вследствие стимуляции рецепторов дыхательных путей;
г) под воздействием лекарственных препаратов: метилксанины
вызывают повышение желудочной секреции и стимулируют нижний
сфинктер пищевода.
В детском возрасте 15-45% заболеваний дыхательной системы
ассоциируется с ЖПР. В 45-75% хронических заболеваний дыхательной
системы выявлена скрытая (латентная) форма ЖПР.
Одним из редких проявлений ЖПР в детском возрасте является
синдром Сандифера. В 1964 году в Лондонском госпитале в Кинсбурне
наблюдались пятеро детей, страдающих хиатальной грыжей, ассоциированной
с отведением в сторону головы и шеи. Двое из пяти пациентов
лечились у невропатолога Пола Сандифера. В 1969 году радиолог
Джон Сатклифф, выявивший хиатальную грыжу у этих пациентов,
назвал ассоциацию хиатальной грыжи с движениями головы и шеи
'синдромом Сандифера'. Впоследствии было доказано, что при
синдроме Сандифера аномальные движения связаны с эпизодами
рефлюкса.
Данный синдром встречается редко, в литературе описано около
100 случаев. Мы наблюдали двух пациентов с синдромом Сандифера.
Прогноз хороший: пациенты выздоравливают после медикаментозной
и хирургической противорефлюксной терапии. Для данного синдрома
характерны определенные движения и положения головы, шеи и
верхней части туловища (например, латеральное отведение головы
и шеи с выгибанием туловища), связанные с патологическим рефлюксом.
Предполагается что описанные движения способствуют оттоку
содержимого пищевода и тем самым уменьшают боль.
В прошлом пережевывание относили к психическим расстройствам,
в настоящее время данный симптом относят к проявлениям ЖПР.
Для 'пережевывающего' ребенка характерны: состояние опистотонуса,
выполнение сосательных движений, передвижения языком; затем
следует отрыжка желудочным содержимым, пережевывание и заглатывание
части рвотного материала. Возможно, пережевывание, так же
как и аномальные движения в синдроме Сандифера, направлено
на стимуляцию перистальтики пищевода.
Клинические проявления ЖПР многочисленны и затрагивают различные
органы и системы. Нередко ЖПР выявляется у детей, которые
длительно и безуспешно находились под наблюдением других специалистов
(невропатологии, оториноларингологи, психологи и т. д.). Именно
поэтому очень важна роль педиатра в своевременной диагностике
заболевания
|