Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин занимают
первое место среди всей экстрагенитальной патологии. Частота
обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4 до 4,7
%. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных
и рожениц, страдающих ССЗ, что объясняется рядом причин: ранней
диагностикой заболеваний сердца, расширением показаний к сохранению
беременности, увеличением группы женщин, оперированных на
сердце, и числа серьёзно больных женщин, которые либо сами,
либо с разрешения врачей решают сохранить беременность, будучи
уверенными в успехе медицинской науки и практики.
Во время беременности сердечно-сосудистая система здоровых
женщин претерпевает значительные изменения. Увеличивается
(до 80 %) минутный объём сердца, особенно на 26-28 неделях,
с постепенным снижением к родам. На 30-50 % возрастает ОЦК
за счёт ОЦП, достигая максимума к 30-36 нед. На 5-6 литров
увеличивается объём внеклеточной жидкости. Создаётся дополнительная
нагрузка на ССС, и, как следствие этого, у 30% здоровых беременных
выслушивается систолический шум над легочной артерией и верхушкой
сердца, усиливается 2-й тон над легочной артерией, нарушается
возбудимость и проводимость сердечной мышцы, возникают аритмии.
Среди заболеваний сердца, осложняющих беременность, чаще
всего встречаются ревматизм, приобретённые и врождённые пороки
сердца, аномалии развития магистральных сосудов, болезни миокарда,
оперированное сердце, нарушения сердечного ритма. Развивающаяся
беременность ухудшает течение ССЗ и может привести к развитию
экстремальных состояний, требующих проведения неотложных мероприятий
не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга.
Достаточно высока летальность беременных, рожениц, родильниц,
страдающих приобретёнными пороками сердца, легочной гипертензией,
сложными врождёнными пороками, острой и хронической ССН.
Ревматизм - системное заболевание соединительной ткани с
преимущественным поражением сердечной системы, чаще встречается
у женщин молодого возраста; вызывается гемолитическим стрептококком
группы А. В патогенезе заболевания имеют значение аллергические
и иммунологические факторы. С учётом клинических проявлений
и лабораторных данных различают активную и неактивную фазы
и 3 степени активности процесса: 1-минимальная,2-средняя и
3-максимальная степень. По локализации активного ревматического
процесса выделяют кардит без порока клапанов, кардит возвратный
с пороком клапанов, кардит без сердечных проявлений, артриты,
васкулиты, нефрит и т.д. У беременных ревматизм встречается
в 2,3 - 6,3 % причём обострение его возникает в 2,5 - 25 %
случаев, чаще всего в первые 3 и в последние 2 месяца беременности,
а также в течение первого года после родов.
Приобретённые ревматические пороки сердца составляют 75-90
% всех поражений сердца у беременных. Из всех форм пороков
ревматического происхождения чаще всего наблюдаются митральные
пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза левого атриовентрикулярного
отверстия, т.е. в виде комбинированного митрального порока
или митральной болезни. Однако в клинической картине заболевания
обычно преобладают признаки либо митрального стеноза, либо
недостаточности двухстворчатого клапана. Поэтому терминами
"митральный стеноз" или "митральная недостаточность"
обозначаются не только чистые формы пороков, но и те формы
комбинированного поражения клапанов, при которых имеет место
доминирование признака порока. Клинические симптомы митрального
стеноза и митральной недостаточности зависят от стадии заболевания
согласно классификации А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир 1ст.- полная
компенсация, 2ст.- относительная недостаточность кровообращения.
3ст. -начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения.
4ст.- выраженная недостаточность кровообращения, 5ст.- дистрофический
период недостаточности кровообращения. Общепринято, что недостаточность
двухстворчатого клапана небольшой степени или комбинированный
митральный порок с преобладанием недостаточности обычно имеет
благоприятный прогноз. Аортальные пороки встречаются значительно
реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими
пороками. Чаще всего обнаруживается преобладание недостаточности
аортального клапана и реже стеноз. Прогноз при аортальном
стенозе более благоприятный, чем при недостаточности аортального
клапана.
Врожденных пороков сердца и аномалий магистральных сосудов
в настоящее время описано более 50 форм. Частота врождённых
пороков сердца у беременных колеблется от 0,5 - 10 % От всех
заболеваний сердца. Чаще всего у беременных обнаруживается
дефект межпредсердной перегородки, незаращение артериального
протока и дефект межжелудочковой перегородки. Благодаря совершенствованию
диагностической техники многие пороки выявляются ещё до наступления
беременности, что даёт возможность решать вопросы о сохранении
или прерывании беременности. Женщины с дефектом межпредсердной
перегородки (9-17%), незаращением артериального протока и
дефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо
переносят беременность и роды. При классических "синих"
пороках: тетрадей Фалло, синдроме Эйзенмейгера, коарктации
аорты, стенозе устья легочной артерии развиваются очень грозные
осложнения, что приводит к летальному исходу 40 - 70 % беременных.
Кроме этих пороков течение беременности и родов могут осложнять
миокардиты, миокардиодистрофии, миокардитический кардиосклероз,
нарушение ритма сердечных сокращений. В последнее время всё
чаще встречаются беременные женщины, перенесшие операцию на
сердце до беременности и даже во время беременности. Поэтому
введено понятие о так называемом оперированном сердце вообще
и при беременности в частности. Следует помнить о том, что
далеко не всегда корригирующие операции на сердце приводят
к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или
устранению врождённых аномалий развития. Нередко после хирургического
лечения наблюдается рецидив основного заболевания, например,
в виде рестеноза при комиссуротомии. Поэтому вопрос о возможности
сохранения беременности и допустимости родов должен быть решён
индивидуально до беременности в зависимости от общего состояния
больной.
Каждая беременная, страдающая заболеванием ССС, должна быть
госпитализирована не менее 3-х раз за беременность. Первая
до 12 нед. желательно специализированного стационара для тщательного
кардиологического и ревматологического обследования и решения
вопроса о возможности пролонгировать беременность. При обнаружении
3 и 4 ст. риска показано прерывание беременности после кардиальной
и антиревматической терапии. Вторая госпитализация должна
проводится в период наибольших гемодинамических нагрузок на
сердце 28-32 нед. Для обследования и проф. лечения. Прерывание
в этот период нежелательно. Третья обязательная госпитализация
должна быть за 2 нед. до родов для обследования и подготовки
к родам, выработки плана родов.
Роды в срок (спонтанно или с родовозбуждением) допустимы
в тех случаях, допустимы в тех случаях, когда при дородовой
подготовке удалось значительно улучшить гемодинамические показатели
при благополучном состоянии плода. В связи с ухудшением состояния
беременной нередко встаёт вопрос о досрочном родоразрешении.
Наилучший результат даёт родовозбуждение в 37-38 нед. План
родоразрешения составляется консультативно с участием акушера,
кардиолога и реаниматолога. Выбор метода строго индивидуальный
для каждой больной в зависимости от акушерской и соматической
ситуации. Показания для кесарева сечения строго ограничены.
Период изгнания всем роженицам необходимо укорачивать. У женщин
с митральным стенозом и НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ кровообращения любой
степени, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации в предыдущих
родах - наложение выходных акушерских щипцов. А у остальных
производством перинеотомии.
После рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив
крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной
полости) и уменьшение ОЦК в сосудах головного мозга и коронарных.
С целью предупреждения ухудшения состояния необходимо сразу
после рождения ребёнка вводить кардиотонические средства.
Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из роддома
не ранее чем через 2 нед. после родов в удовлетворительном
состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.
|