Изменения в углеводном обмене при
беременности:
- снижение толерантности к глюкозе
- снижение чувствительности к инсулину
- повышение циркуляции свободных жирных кислот
Это следствие воздействия плацентарных гормонов - плацентарного
лактогена, прогестерона, кортикостероидов. Плацентарный лактоген
повышает уровень свободных жирных кислот в сыворотке крови.
СЖК используются для покрытия энергетических затрат материнского
организма, в то время как глюкоза сохраняется для плода.
При беременности физиологические изменения углеводного обмена
сходны с таковыми при сахарном диабете, поэтому беременность
считается
Диабетогенные факторы
Клиническая классификация сахарного диабета
беременных:
1.Явный диабет беременных.
1 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более
7.7 ммоль/л кетоза нет нормализация гипергликемии достигается
диетой
2 степень тяжести: уровень глюкозы натощак не более
12.21 ммоль/л кетоза нет либо он устраняется диетой
3 степень тяжести: уровень глюкозы натощак более 12.21
ммоль/л тенденция к развитию кетоза ангиопатии
2.Транзиторный диабет беременных.
Признаки сахарного диабета существуют только во время беременности,
исчезают после родов. Эта форма составляет 50% от всех случаев
диабета беременных.
3.Латентный (субклинический) диабет.
Диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность
к глюкозе.
4.Угрожающий диабет беременных.
- женщины, имеющие больных диабетом родителей или ближайших
родственников
- женщины, родившие детей весом более 4.500г группы риска
- женщины с избыточной массой тела
- женщины с глюкозурией Клиника сахарного диабета у беременных
сухость во рту, жажда, полиурия, повышенный аппетит, уменьшение
массы тела, общая слабость, кожный зуд, особенно в области
наружных половых органов, пиорея, фурункулез
Осложнения сахарного диабета:
- диабетическая (кетонемическая) кома
- гипогликемическая кома
Дифференциальная диагностика
гипогликемической и кетонической комы.
Признаки нарастания симптомов
|
Кетонемическая кома
|
Гипогликемическая кома
|
Скорость |
Постепенно, за несколько дней |
Быстро, за несколько часов |
Запах ацетона |
Резкий |
Отсутствует |
Дыхание |
Шумное, типа Куссмауля |
Нормальное, иногда поверхностное |
Кожа |
Сухая, тургор снижен |
Влажная, тургор в норме |
Язык |
Сухой, с налетом |
Влажный |
Тонус глазных яблок |
Снижен |
Нормальный |
Сухожильные рефлексы |
Снижены или не определяются |
Нормальные |
Пульс |
Частый |
Вариабельный |
Артериальное давление |
Снижено |
Нормальное |
Сахар в моче |
В большом количестве |
Нет |
Кетоновые тела в крови |
Повышены |
Норма |
Лейкоциты крови |
Повышены |
Норма |
Влияние беременности на течение сахарного
диабета
- углубление сосудистых нарушений в различных органах
- нарастание тяжести диабетических нефропатий, ретинопатий
Влияние сахарного диабета на течение беременности
- преждевременное прерывание беременности 15-31%
- поздний токсикоз (повышение АД и отеки) 30-50%
- многоводие 20-30% -воспалительные заболевания мочеполовой
сферы 16%
Влияние сахарного диабета у матери на плод
- большая масса при рождении, не соответствующая сроку
гестации
- внешний кушингоидный облик за счет большой массы жировой
ткани
- гипертрофия островков поджелудочной железы
- большие размеры сердца
- уменьшение массы головного мозга и тимуса
- функциональная незрелость органов и систем
- метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией
- респираторные расстройства
- врожденные аномалии развития (в том числе синдром каудальной
регрессии, встречающийся только при сахарном диабете
- недоразвитие нижней части туловища и конечностей) Эти
новорожденные независимо от срока гестации считаются НЕДОНОШЕННЫМИ
и нуждаются в специальном уходе.
- Явки:
- до 28 недель - 1 раз в 2 недели
- после 28 недель - еженедельно
- Обследование:
- сахар крови (натощак) во 2-3 триместре
- ТТГ (при глюкозурии и нормальном сахаре крови)
- сахар в суточной моче
- Консультации специалистов:
- эндокринолог,
- терапевт,
- окулист - по показаниям
- Оздоровительное лечение:
- диета с ограничением углеводов 3-4 курса профилактики
по 10 дней в течение беременности: кислородные коктейли,
витамины группы В, рутин, липотропные средства
При сахарном диабете (латентном, скрытом,
явном)
- Явки:
- до 32 недель - 2 раза в месяц
- после 32 недель - 3-4 раза в месяц
- Обследование:
- ТТГ при взятии на учет
- в 3 триместре и по показаниям сахар крови 2-3 раза
в месяц
- сахар в моче 2-3 раза в месяц
- ацетон в моче 2- 3 раза в месяц
- офтальмоскопия УЗИ плода 2-3 триместр
- Консультации специалистов:
- окулист при взятии на учет и в 32 недели
- эндокринолог в порядке диспансерного наблюдения
- невропатолог по показаниям
- Госпитализация:
- плановая в 12-22 недели
- 32 недели
- дородовая в 35 недель
- Оздоровительные мероприятия:
- взятие на учет в ранние сроки для решения вопроса
о продолжении беременности
- нормализация режима труда и отдыха
- курсы профилактического лечения (3-4 по 10 дней)
- диета с ограничением углеводов
- гипогликемические препараты по назначению эндокринолога
Ведение родов через естественные
родовые пути при сахарном диабете
- Заблаговременная многодневная подготовка родовых путей
по существующим схемам. При отсутствии эффекта родоразрешение
кесаревым сечением.
- Родовозбуждение начинается с амниотомии. Если через 1-1.5
часа после излития вод не развилась регулярная родовая деятельность,
то необходимо создать гормональный фон и стимулировать роды
окситоцином в комбинации с простагландинами на фоне применения
спазмолитических средств.
- Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности
при затянувшемся 1 периоде родов - обеспечить акушерский
сон-отдых (ГОМК, виадрил )
- В родах постоянно контролируется состояние плода (кардиомониторный
контроль), проводится профилактика внутриутробной гипоксии,
терапия позднего гестоза.
- Для профилактики тяжелой декомпенсации сахарного диабета
в родах необходимо регулярно определять уровень гликемии
(через 2-3 часа) и корректировать его назначением дробных
доз инсулина или глюкозы.
- При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта
от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей внутриутробной
гипоксии плода необходимо закончить роды кесаревым сечением.
Показания к абдоминальному родоразрешению
при сахарном диабете
- наличие сосудистых осложнений диабета, прогрессирующих
во время беременности
- лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу
- прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий
для срочного родоразрешения через естественные родовые пути
и при сроке беременности не менее 36 недель
- тяжелый, не поддающийся лечению поздний токсикоз
- тазовое предлежание плода
- гигантский плод
Противопоказания к сохранению беременности
при сахарном диабете
- наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета
(ретинопатии, интракапиллярный гломерулосклероз с почечной
недостаточностью и гипертензией)
- инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета
- сахарный диабет у обоих супругов
- сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации женщины
- сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких
- наличие в анамнезе рождения детей с пороками развития
или гибели плодов
|