На основании анализа течения беременности и родов у 112 женщин
с бесплодием различной этиологии в анамнезе выделены некоторые
особенности течения индуцированной беременности. Предложена
схема диспансерного наблюдения, приведены данные о наиболее
частых осложнениях гестационного периода и родов в зависимости
от генеза бесплодия и методов индукции беременности.
Бесплодие в браке - проблема, занимающая особое место в медицине.
Многообразие факторов, приводящих к стерильности, затрудняет
уточнение причинно-следственных связей бесплодия и выработку
лечебной тактики. В структуре гинекологической заболеваемости
около 40% занимает эндокринная патология, в последние годы
отмечается стойкая тенденция к росту последней [2]. Примерно
в половине всех случаев бесплодия эндокринная патология является
ведущим звеном в генезе заболевания [3-6]. Удельный вес медикаментозно
индуцированной беременности среди общего числа беременностей
постоянно растет в связи с внедрением в практику диагностической
и лечебной эндоскопии, принципов гормонального скрининга,
что влечет за собой не менее актуальную проблему - наблюдение
за течением индуцированной беременности и выбор рациональной
тактики родоразрешения. Необходимость индивидуального подхода
к каждой такой беременной и определения методов родоразрешения
с наименьшим риском для матери и плода не вызывает сомнений,
так как для значительной части женщин данная беременность
- единственный шанс иметь ребенка.
Из 112 проанализированых нами случаев течения индуцированной
беременности, родов, послеродового периода бесплодие было
первичным у 68 женщин, 44 - страдали вторичным бесплодием
(8 имели в анамнезе срочные роды, 3 - преждевременные роды,
16 - медицинские аборты, 9 - самопроизвольное прерывание беременности
в ранние сроки, 8 - эктопическую беременность). Возраст беременных
варьировал от 24 до 42 лет. Были выделены 3 основные группы
больных в зависимости от причин бесплодия:
1-я группа - 56 больных с эндокринным бесплодием;
2-я группа - 35 женщин с трубным бесплодием;
3-я группа - 21 женщина, у которой стерильность, связана с
различными гинекологическими заболеваниями, в том числе хроническим
сальпингооофоритом, генитальным эндометриозом, миомой матки.
Наиболее клинически значимыми методами терапии бесплодия
в настоящее время являются:
- в группе больных с эндокринным бесплодием: стимуляция
овуляции клостильбегитом; лапароскопическая резекция яичников
при синдроме поликистозных яичников (ПКЯ) с последующей
гормональной терапией эстроген-гестагенными препаратами;
лечение парлоделом при гиперпролактинемии; терапия гестагенами
при гиперпластических процессах эндометрия;
- в группе с трубным бесплодием: лапароскопия и фимбриопластика;
гидротубации с противовоспалительной терапией, экстракорпоральное
оплодотворение (ЭКО);
- в группе с различными гинекологическими заболеваниями:
противовоспалительная терапия при хроническом сальпингоофорите;
эндоскопическая коагуляция очагов при генитальном эндометриозе:
консервативная миомэктомия.
Нам представляется целесообразной следующая схема наблюдения
при индуцированной беременности.
Диспансерное наблюдение за беременной должно осуществляться
с момента установления беременности. В ранние сроки беременности
после получения положительных результатов исследования хорионического
гонадотропина (ХГ) в крови или моче или "теста на беременность",
проводится УЗИ, позволяющее достоверно установить срок беременности,
проследить локализацию плодного яйца в полости матки.
Желательно иметь данные гормонального исследования до беременности,
результаты исследований 17-кетостероидов (17-КС), гормонов
щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ).
Наиболее достоверными критериями, характеризующими полноценность
течения беременности при сроках от 3 до 9 нед, является уровень
ХГ в крови в сочетании с результатами ультразвукового исследования.
При этом сроке показатели эстрадиола, превышающие нормативные
вследствие гиперстимуляции стероидогенеза, не представляют
диагностической ценности, так как остаются повышенными и при
неразвивающейся беременности [1]. Стимуляция желтого тела
проводится во всех случаях медикаментозной индукции беременности.
Методика лечения: через 7 дней после овуляции начать введение
ХГ по 10 000 ЕД 3 раза в неделю до конца 3-й недели с последующим
введением прогестерона в комбинации с эстрадиолом или чисто
гестагенных препаратов (туринал по 1 таблетке 3 раза в день
в течение 10 дней с постепенным снижением дозы до 1 таблетки
в течение следующих 10 дней, дуфастон) [7].
При наступлении беременности у больных с гиперандрогенией
(ГА) необходимо продолжать прием дексаметазона, при гиперпролактинемии
- парлодела (норпролак) в поддерживающих дозах. В ранние сроки
гестации проводится коррекция терапии под контролем уровня
гормонов. Прием дексаметазона при гиперандрогении начинается
с минимальной дозы (1/2 таблетки) под контролем уровня 17-КС
в суточной моче. Дозировка препарата увеличивается по 1/2
таблетки до нормализации значений 17-КС, далее продолжается
в поддерживающей дозе до 35-36 нед беременности. Снижение
дозы дексаметазона в течение беременности возможно при сохранении
значения 17-кетостероидов в моче в пределах нормы. При гиперандрогении
надпочечникового генезе целесообразно продолжить прием дексаметазона
до срока родов. Парлодел во время беременности принимают,
как правило, больные с неоперированной микропролактиномой
или в случаях, когда результаты операции были неудовлетворительными.
Трехкратный прием парлодела в дозе 10-20 мг часто прекращает
рост аденомы или вызывает ее сморщивание. Прием осуществляется
под контролем уровня пролактина. В последние годы с этой целью
применяется синтетический аналог парлодела - норпролак. В
отсутствие осложнений беременности, адекватной гормональной
терапии наблюдение проводится в дальнейшем по общепринятой
схеме: в I триместре - один раз в 3-4 нед; во II - один раз
в 2 нед, в конце беременности - еженедельно.
Невынашивание является одним из наиболее частых осложнений
индуцированной беременности. Угроза прерывания в I и II триместрах
составила, по нашим данным, 58%, угроза преждевременных родов
в III триместре - 21%. Угроза прерывания в группе с эндокринным
бесплодием достигает 61,3%, что выше, чем в группе беременных
с трубным бесплодием в анамнезе (57,9%). В зависимости от
причин бесплодия лечение угрозы прерывания имеет особенности
в различных группах больных. Во всех случаях угрозы невынашивания
в группе с эндокринным бесплодием проводится гормональная
терапия в I и II триместрах.
При беременности, наступившей в результате ЭКО, после окончания
стимуляции желтого тела лечение угрозы прерывания проводится
традиционным методом с применением спазмолитических препаратов
и бета-адреномиметиков во II триместре. Около 60% случаев
угрозы прерывания беременности во II триместре при гиперандрогении
протекает с клинической картиной истмико-цервикальной недостаточности
[2]. Ранняя ее диагностика возможна с помощью УЗИ при использовании
вагинального датчика.
К 16 нед беременности заканчивается процесс формирования
плаценты и становления ее функции. УЗИ при этом сроке позволяет
выявить локализацию плаценты, оценить степень соответствия
размеров плода гестационному сроку. 20-21 нед - стандартный
срок для проведения УЗИ с целью выявления пороков развития
у плода. В случае индуцированной беременности при этом сроке
рекомендуется оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного
кровотока допплерометрическим методом для раннего выявления
первичной плацентарной недостаточности. Наиболее информативным
тестом гормонального исследования является определение содержания
в крови триады гормонов: эстриола, альфа-фетопротеина и хорионического
гонадотропина. Снижение уровня гормонов позволяет предположить
развитие первичной плацентарной недостаточности, определить
необходимость дополнительного обследования и стационарной
терапии [1].
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) диагностирована в
19,3% наших наблюдений при индуцированной беременности. При
наличии в анамнезе бесплодия эндокринной этиологии вероятность
развития ФПН наиболее высока. В случае выявления признаков
ФПН или задержки внутриутробного развития плода необходим
ультразвуковой контроль эффективности проводимой терапии 1
раз в 10-14 дней вплоть до родоразрешения. Показателями эффективности
терапии ФПН являются прирост массы плода в динамике и состояние
маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при
допплерометрии.
В 32-34 нед рекомендуется повторное исследование содержания
эстрадиола, кортизола, плацентарного лактогена и прогестерона
в плазме крови. При низких их уровнях часто отмечается осложненное
течение или преждевременное прерывание беременности. Резкое
повышение содержания кортизола после 32 нед может быть расценено
как симптом угрозы преждевременных родов [1].
В отсутствие клинических признаков ФПН следующее УЗИ может
производиться при доношенной беременности с целью уточнения
членорасположения плода, оценки его зрелости, выявления патологии
пуповины, локализации и степени зрелости плаценты, состояния
плодово-плацентарного кровотока. Если при бесплодии, обусловленном
наличием опухолей матки, проводилось оперативное лечение в
объеме консервативной миомэктомии, то при каждом ультразвуковом
исследовании необходим контроль за состоянием рубца.
Наиболее частым осложнением индуцированной беременности в
III триместре является гестоз (64,5%). В группе больных с
эндокринным бесплодием проявления гестоза отмечены в 61,3%
наблюдений, с трубным бесплодием - в 63,1%. Однако случаи
тяжелых форм наблюдаются редко. Это можно объяснить более
тщательным амбулаторным наблюдением за женщинами с индуцированной
беременностью, ранним выявлением признаков прегестоза или
водянки, более активным лечением, наибольшей заинтересованностью
самой беременной в благоприятном исходе беременности. Диагностика
и терапия гестоза не отличаются от общепринятой. Специфическими
для индуцированной беременности являются многоплодие (16%),
эктопия плодного яйца (8%) и опухолевидные образования в придатках
матки. При индукции овуляции созревание нескольких фолликулов
ведет в дальнейшем к формированию лютеиновых кист. При исследовании
создается впечатление о наличии опухолевидных образовании
в придатках. Это состояние требует тщательной дифференциальной
диагностики с кистой и кистомой яичника. Для уточнения диагноза
проводится УЗИ, в случае необходимости возможно проведение
диагностической и лечебной лапароскопии. При подтверждении
кистозного изменения яичников специальной терапии не требуется,
это состояние является физиологическим для медикаментозно
индуцированной беременности.
Госпитализировать женщин с индуцированной беременностью для
родоразрешения необходимо при сроке 37-38 нед. В отсутствие
осложнений беременности и экстрагенитальной патологии дородовая
госпитализация проводится с целью оценки биологической готовности
организма к родам, комплексной пренатальной оценки состояния
плода и выбора метода родоразрешения с учетом этих факторов.
При выявлении каких-либо осложнений беременности вопрос о
госпитализации решается индивидуально, госпитализация осуществляется,
независимо от срока беременности, в крупный родовспомогательный
стационар с круглосуточной службой квалифицированных акушеров,
неонатологов и анестезиологов.
У наблюдавшихся нами женщин беременность закончилась срочными
родами в 106 случаях (94,6%); преждевременными - в 6 случаях
(5,4%). В 30,6% случаев произведено абдоминальное родоразрешение,
из них у 17,7% беременных - в плановом порядке. Показаниями
к плановому кесареву сечению были сопутствующая генитальная
и экстрагенитальная патология и отсутствие биологической готовности
организма к родам при доношенной беременности. В 15 случаях
(13,3%) кесарево сечение произведено в экстренном порядке
по поводу отслойки плаценты или развившихся в родах аномалий
родовой деятельности. В 1-й группе беременных аномалий родовой
деятельности выявлено значительно больше, чем во всех остальных
группах. Самопроизвольными родами закончились 78 (69,3%) беременностей.
В 25 % случаев проводилось программированное родоразрешение
с родовозбуждением путем амниотомии, в 30% отмечено самостоятельное
начало родовой деятельности. Несвоевременное излитие околоплодных
вод осложнило начало родов практически одинаково часто у больных
1-й и 2-й групп (32 и 36% соответственно). Аномалии родовой
деятельности развились у рожениц 1-й группы в 32%, 2-й группы
- в 10% случаев. Более благоприятно протекали роды у женщин
с трубным бесплодием в анамнезе по сравнению с больными остальных
групп. Средняя продолжительность самопроизвольных родов составила
в 1-й группе 9,5 ч; во 2-й - 7,5 ч; в 3-й группе - 8 ч. Мальчики
рождались в 1,8 раза чаще, чем девочки. Пороков развития и
уродств у новорожденных не было. Масса детей составила от
2100,0 до 4800,0 г. У 12% новорожденных отмечена задержка
внутриутробного роста, у трех из них - в сочетании с гипотрофией,
в основном в случаях многоплодной беременности. 92,4% детей
рождены в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале
Апгар на 1-й минуте не менее 7 баллов, один ребенок - в состоянии
легкой асфиксии (6 баллов по шкале Апгар), 4 ребенка - в состоянии
тяжелой асфиксии: один мальчик с трехкратным тугим обвитием
пуповины (5-7 баллов), 2 недоношенные девочки из двойни с
преждевременной отслойкой плаценты (1-3 и 4-7 баллов соответственно),
одна девочка с хронической внутриутробной гипоксией (4-7 баллов).
Перинатальной смертности в данной группе беременных не было.
Состояние детей, родившихся в тяжелой асфиксии, потребовало
перевода их в отделение реанимации новорожденных на 1-2-е
сутки жизни, один ребенок переведен на 5-е сутки в отделение
патологии новорожденных. Специфическая терапия в послеродовом
периоде не проводилась, необходимости в подавлении лактации
у наблюдаемых нами больных с гиперпролактинемией не было.
При наличии пролактиномы с целью подавления прогрессирования
заболевания в послеродовом периоде продолжался или возобновлялся
прием парлодела. Лактация этим больным в основном противопоказана.
Нередким осложнением у родильниц после индуцированной беременности
является гипогалактия, причиной которой могут быть как пожилой
возраст родильницы, так и гормональные нарушения. Лечение
заключается в рациональном питании, проведении комплекса упражнений
лечебной физкультуры. Из физиотерапевтических методов возможно
применение ультрафиолетового облучения в субэритемных дозах,
пульсирующей локальной отрицательной декомпрессии. Лекарственная
стимуляция лактации может включать препараты пчелиного маточного
молочка (апилак, апилактоза), препараты корня женьшеня, витаминотерапию.
Таким образом, течение индуцированной беременности имеет
некоторые особенности: необходимость гормональной терапии
в ранние сроки гестации, больший риск многоплодной, эктопической
беременности, невынашивания, развития фетоплацентарной недостаточности,
больший риск осложненного течения родов. Имеются особенности
течения гестации и родов в зависимости от этиологии бесплодия.
Однако наши наблюдения показывают, что при тщательном обследовании,
своевременной коррекции осложнений возможно благоприятное
течение беременности и родоразрешение у данного контингента
беременных
Литература
1. Витушко С.А., Новикова С.В., Титченко Л.И. и др.// Проблемы
эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы 2-го
съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов.
М.: Akademia. 1997. С. 286-287.
2. Лебедев А.С., Якунина Л.В., Бойко М.В.// Проблемы эндакринологии
в акушерстве и гинекологии: Материалы 2-го съезда Российской
ассоциации врачей акушеров и гинекологов. М.: Akademia. 1997.
С. 69-70.
3. Малышева З.В.// Проблемы эндокринологии в акушерстве и
гинекологии: Материалы 2-го съезда Российской ассоциации врачей
акушеров и гинекологов. М.: Akademia. 1997. C. 72-73.
4. Савельева Г.М., Ногинская Л.И.// Акуш. и гин. 1989. ? 10.
С. 43-46.
5. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Гинекологическая
эндокринология. М., 1995. 416 с.
6. Руководство по практическому акушерству/ Под ред. В.Н.
Серова. М., 1997. 463 с.
7. Шамбах X., Кнаппе Г. Гормонотерапия: Пер. с англ. М.: Медицина.
1988. 415 с.
|