TORCH - КОМПЛЕКС.
Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ
О - OTHER ( ДРУГИЕ)
R - РУБЕЛЛА (КРАСНУХА)
С - ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Н - ГЕРПЕСНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Внутриутробная инфекция - заболевания, возникающие
в результате заражения плода от женщины во время беременности
или родах. Плод при этом характеризуется отставанием в умственном
и физическом развитии. Частота данной патологии не известна.
Перинатальная смертность составляет 28%.
Этиология.
В 1971 году ВОЗ выделил TORCH - КОМПЛЕКС - группа вирусных,
бактериальных инфекций вызывающих стойкие структурные изменения..
К группе О относятся сифилис, хламидиоз, энтеровирусная инфекция,
гепатит А, В, гонококковая инфекция, листериоз; к вероятным
в этой группе относятся корь, эпидемический паротит. Гипотетические
инфекции - грипп А, лимфоцитарные хориоменингит, вирус папилломы
человека.
В структуре смертности наиболее часто встречаются:
- микоплазмоз 12%
- герпес 10%
- хламидиоз 8%
- ОРВИ 8%
- цитомегаловирусная инфекция 6%
- кандида 2-3%
- гепатит В
- листериоз 1-2%
Патогенез.
Возникает комплекс воздействий, оказывающий непосредственное
опосредованное влияние:
- гипертермия
- патологическое действие микроорганизмов и их токсинов
- нарушение процесса плацентации
- нарушения обменных процессов
Конкретный характер поражения плода зависит от:
- вида возбудителя, его численности и вирулентности. Параллелизма
между вирулентностью и поражением нет.
- характер инфекционного процесса. Также нет прямой зависимости
между тяжестью процесса и характером инфекционного процесса
(латентная, острая, хроническая). Наибольшую опасность представляют
инфекции, с которыми женщина встречалась по время беременности
в первый раз. Хронический процесс не опасен для плода, если
у матери нет дефекта иммунитета.
- пути проникновения от женщины к плоду.
Пути проникновения:
- трансплацентарный
- восходящий (из влагалища)
- нисходящий (из маточных труб)
- от эндометрия в децидуальную оболочку (по соприкосновению)
- трансмуральный.
Восходящий путь распространения инфекции самый
частый. Характерен для инфекции передающиеся половым
путем. Инфицирование происходит антенатально, интранатально.
Синдром инфекции околоплодных вод (условнопатогенные
микроорганизмы - хламидии, грибы, микоплазма, энтерококк).
Околоплодные воды имеют защитные свойства, но они только
задерживают рост микроорганизмов. Через 4 часа после
разрыва оболочек уже может быть грам-отрицательные микроорганизмы.
Околоплодные воды является средой накопление микроорганизмов.
Плод заклатывает воды ( также может быть аспирация),
попадания на слизистые и кожу. Гематогенное распространение
во все органы. Чаще очаги возникают в почках, происходит
вторичное инфицирование вод, то есть возникает замкнутый
круг. Во время родов происходит контакт поверхности
тела с инфицированными родовыми путями. Гематогенный
(трансплацентарный) путь; для этого пути нужны
некоторые условия: бактериемия, виремия, паразитемия.
Чаще формирование очагов в плаценте с последующим инфицированием
плода. Только вирусы сразу проникают в плод. Облегчает
распространение инфекции - гестоз, сердечно-сосудистые
заболевания, так как при них идет повышение проницаемости.
- срок беременности. Инфекционные эмбриопатии возникают
с 3 по 12 недели. Плод не имеет защитных сил, нарушение
закладки органом и систем будет вызывать тератогенный и
эмбриотоксический эффект. Чаще всего вызывается вирусами.
Тератогенный эффект - развитие порока развития и уродств.
Эмбриотоксический эффект - поражение хориона, из-за недостаточности
которого эмбрион погибает. Инфекционные фетопатии возникают
с 16 и до родов. Плод обладает специфическим реагированием
на определенные раздражители. Может возникнуть пороки развития
(ранние фетопатии): фиброэластогз эндокарда, поликистоз,
микро и гидроцефалия. Поздний фетальный период с 6 месяцев.
Плод в этот период может реагироваться лейкоцитарной реакцией,
могут возникнуть энцефалит, гепаит, пневмония, интерстициальный
нефрит. Влияние вирусов в основном в позднем фетальном периоде
- появляются функциональные нарушения: признаки незрелости,
дисэмбриогенетические стигмы, снижение адаптационных возможностей
плода, отставание в умственном и физическом развитии.
- способность плода к иммунному ответу. У плода имеется
физиологический иммунодефицит и отсутствие собственной микрофлоры
то есть нет тройственного взаимодействия при заражении (нет
взаимодействия микроорганизма с механизмами защиты с микрофлорой).
Происходит контакт только с механизмами защиты. Септический
процесс возникает так как плод стерилен.
- защитную резервы матери
Клиника внутриутробной инфекции.
Клиника зависит от факторов, описанных выше. Инфекционные
поражения матери различны:
- осложнения беременности и родов
- поражение эмбриона и плода
- заболевания новорожденных
Осложнения:
- угроза прерывания и невынашение беременности
- гестоз
- анемия
- аномалии прикрепления плаценты
ПОНРП
аномалии родовой деятельности
Прерывание беременности. Так как микроорганизмы оказывают
тономоторное действие на матку (установлена общность антигенов
микроорганизмов и организма у бактероидов, микоплазм и т.д.
которые обладают фосфолипидами - триггеры родовой деятельности).
Фосфолипиды бактериального происхожднеия запускают синтез
простогландинов (Е2, F2альфа), что приводит к началу родовой
деятельности. На состояние плода также действуют осложнения
беременности.
Клинические проявления:
- гипотрофия, гипоксия плода
- у новорожденного проявлений много и они неспецифичны:
гипоксия, респираторный дистресс синдром, болезнь гиалиновых
мембран, вялость, снижение мышечного тонуса, рефлексов,
желтуха, отечный синдром, ДВС. Со стороны ЖКТ: срыгивание,
отказ от еды, может быть массивное снижение массы тела.
Вирусные инфекции характеризуются: Задержка внутриутробного
развития, энцефалит, гепатит, нефрит, пневмония, поражения
ЖКТ. Все проявления схожи с гипоксией или травматическим поражением
плода. Часть детей рождается без проявлений инфекции, однако
вирус персистирует - например вирус Коксаки вызвает гидроцефалию,
вирус краснухи вызывает прогрессирующую катаракту. Неспецифические
синдромы дают Т,R,C и листериоз.
Краснуха:
- отсутствие в развитии, ретинит, катаракта, иногда глаукома.
- Врожденные пороки сердца ввиде открытого артериального
протока, стеноза легочной артерии.
- Глухота.
- Умственная отсталость.
Цитомегаловирусная инфекция.
- Гепатоспленомегалия, желтуха, геморрагическия сыпь, микроцефалия,
двустороннее перивентрикулярное обызвествление.
- Поражение со стороны глаз: хориоретинит, микроофтальмия.
Токсоплазмоз.
- Распространенные некротические изменения - некротический
менингоэнцефалит - микро- и гидроцефалия.
- Изменения глаз - ретинохориодит - атрофия зрительного
нерва, катаракта, микрофтальмия, парез глазодвигательных
мышц.
Листериоз.
Многочисленные высыпания, папулы с буловидную головку, просяное
зерно с красным ободком в основании. На спине, ягодицах и
конечностях могут высыпания на слизистой глотки, зева, конъюктивы.
На слизистых кишечника , бронхов и т.д. гранулематозный сепсис
при разрывах этих папул.
Диагностика внутриутробной инфекции
Проводится в 3 этапа.
- Диагностика во внутриутробном периоде.
- Диагностика в момент рождения ребенка.
- Диагностика при проявлении клинических признаков.
Методы диагностики во внутриутробном периоде.
- Прямые методы направлена на выделение возбудителя (культуральные,
гистологические и т.д.).
- косвенные методы основаны на изучении состояния матери:
определени инфекции у матери, определение иммунологического
статуса, метаболических сдвигов. Материал для исследования
- аспират хориона при хорионбиопсии, околоплодные воды при
амниоцентезе, кровь плода при пункции пуповины. Материл
для исследования со стороны матери - слюна, отделяемое из
носа и зева, кровь , моча, отделяемое из шейки матки, маточного
зева. Иммуноглобулины G, М у серонегативных беременных указывают
на первичную инфекцию (что наибоее опасно). Иммуноглобулины
G в небольшом титре указывают на иммунизацию беременной
в прошлом. Нарастание титра иммуноглобулинов G в динамике
или появление иммуноглобулина М указывает на рецидив инфекции
во время беременности. Материал от новорожденного - аспират
, кровь, мекония, моча, цереброспинальная жидкость. Идентификация
микроба в разных материалах - самое главное.
Лечение.
Принципы:
- антибиотикотерапия
- десенсилизирующая терапия
- общеукрепляющая терапия
- иммунностимулирующая терапия
- дезинтоксикационная терапия
- профилактика осложнений
- Антибиотикотерапия с учетом возбудителя, чувствительностью
возбудителя, фармакокинетики, срока беременности. Доступ
антибиотиков к кишечнику, легких плода должен быть минимальным.
Профилактика.
- Лечение экстрагенитальных заболеваний матери.
- Лечение заболевания мочеполовой сферы
- соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни
- санация очагов инфекции
- бережое ведение родов
- огранические контакта с животными
- соблюдение санитарно-гигиенического режима в родильном
доме.
|