Статья посвящена акушерской тактике при ведении беременных
с миомой матки. Обследованы 153 беременных с опухолями матки.
В 16-18 нед гестации 25 беременным произведена миомэктомия.
После операции беременность у 15 женщин была пролонгирована
до срока доношенной, и произведено кесарево сечение. У 48
беременных абдоминальное родоразрешение произведено при сочетании
миомы матки с акушерской или экстрагенитальной патологией.
80 пациенток родоразрешены через естественные родовые пути
также при наличии у них опухоли матки. Исходы как оперативных,
так и самопроизвольных родов были благоприятными как для матерей,
так и для их новорожденных.
В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос
о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании
с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного
возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится
все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также
методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям
течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся
угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная
недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП),
быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного
узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда
она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные
положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой
матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие
вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс
плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения,
субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).
Осложненное течение беременности и родов определяет высокую
частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных
с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки,
как правило, заканчивается расширением объема оперативного
вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение
беременности и родов требует строго дифференцированного подхода
к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную
акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего
это касается решения вопросов о необходимости, возможности
и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Показания
к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование
беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или
интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный
рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально
расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило,
протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся
выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает
технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла).
Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление
матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих
детей, является большой трагедией. В то же время у многих
женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков
нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно
и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.
Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой
матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными
родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают
наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности
им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время
гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них
уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия
во время беременности произведена 25 женщинам.
Все беременные в различные сроки гестации наблюдались в научно-консультативном
отделении и отделении патологии беременных МОНИИАГ, 143 беременные
были родоразрешены в институте. В возрасте от 20 до 29 лет
было 33 (23,1%) женщины, от 30 до 39 лет - 89 (62,2%) и 21
(14,7%) беременных были старше 40 лет. Таким образом, возраст
76,9% женщин превышал 30 лет, 80 (55,9%) беременным предстояли
первые роды. У 128 пациенток миома матки была обнаружена еще
до беременности и только у 25 - в ранние сроки гестации. Кроме
миомы матки, 15 (10,4%) больных страдали аденомиозом, у 23
(16,0%) было бесплодие, у 19 (13,3%) - дисфункция яичников.
Из экстрагенигальных заболеваний у 13 (9,1%) беременных была
миопия, у 17 (11,9%) гипертоническая болезнь, у 11 (7,7%)
- увеличение щитовидной железы, у двух - пролапс митрального
клапана.
При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на
следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру,
расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6
беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная
миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали
развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными
(от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле
матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность
также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток
миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших
размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У
4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы,
но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке
матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока,
при котором плод становился жизнеспособным.
И наконец, у 25 пациенток в 7-14 нед гестации обнаружены
опухоли гигантских размеров, расположенные интралигаментарно,
препятствующие развитию беременности, с симптомами сдавления
тазовых органов. Этим беременным в 16-18 нед произведена консервативная
миомэктомия. За 3-5 дней до операции проводилась "сохраняющая
терапия", включающая токолитические препараты, которые
назначали всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности
и с профилактической целью. Токолитики - партусистен, бриканил,
гинипрал - применяли как per os по 1/2 таблетки 4-6 раз в
сутки вместе с верапамилом, так и внутривенно в дозе 0,5 мг
токолитического препарата с 40 мг верапамила в 400 мл изотонического
раствора хлорида натрия. Наиболее благоприятные результаты
были получены при чередовании внутривенного введения партусистена
с раствором сульфата магния (30,0 г сульфата магния, разведенного
в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). В конце
инфузионной терапии применяли такие препараты, как баралгин
или спазган в дозе 5 мл внутривенно. Они являются антипростагландиновыми
средствами и нормализуют тонус матки. Кроме того, в комплекс
терапии, направленной на пролонгирование беременности, входили
препараты типа магне-В6; витамин Е, спазган по 1 таблетке
в день.
Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние
фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты
в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную
на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза
и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода
(сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).
Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии
мы считали 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого
плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза.
Последний считается "протектором" беременности.
Под воздействием прогестерона сократительная деятельность
матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия,
повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная
функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения
операции во время беременности - 22 нед, так как в случае
начала преждевременных родов рождается глубоко недоношенный
новорожденный.
Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности
существенно отличается от таковой, производимой вне беременности.
Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением
следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода
и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с
учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный
материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью,
способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности
хирургических вмешательств во время беременности заключались
в следующем.
- Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под
эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей
точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет
создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие
на плод.
- 2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной
матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным
узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом
тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось,
а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную
сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание
дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми
тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида
натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и "штопор".
- 3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней
стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении
между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой
пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали
капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем
с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных
в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во
внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.
- 4. При интралигаментарном расположении узла пересекали
круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших
размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала
необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы,
сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные
образования располагаются сверху узла). Частично тупым,
частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали
узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный
гемостаз и перитонизацию параметрия.
- 5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез
проводили продольно, обходя расширенные во время беременности
сосуды, уменьшая травматизацию матки.
- 6. Важным моментом хирургической тактики при беременности,
на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность
удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более),
препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление
всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия
для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и
развития плода.
- 7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили
шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным
шовным материалом, который использовали при хирургических
вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и
1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали
только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали
более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5
см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции,
не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.
Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную
миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные
необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей,
профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования
кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий,
направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного
кровотока. После проведения хирургического вмешательства в
течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию,
включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства,
улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин
в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20%
растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности
инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном
случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери.
С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался
курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические
пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства,
стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).
В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы
прерывания беременности продолжали с первых часов после операции
терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики,
спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный
прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым
снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных
с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал)
совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон
до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции
беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на
амбулаторное лечение.
При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы
в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности
произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой
оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г.
Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением
кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех
женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной
полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались.
Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря
во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена
беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток.
Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем
сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших
размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные
узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне
матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от
нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли
не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости
в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации
перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у
пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с
ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального
миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево
сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный
массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й
и 5-и минутах соответственно.
У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями
к операции у 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного
узла, препятствующего продвижению головки плода по родовому
каналу; у 2 - быстрый рост опухоли в конце беременности с
признаками нарушения питания; у 24 беременных показания к
кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода,
пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе,
неготовность организма к родам, ФПН, миопия высокой степени
и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечение произведено в
процессе родов в основном в связи с аномалиями родовой деятельности
(13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объем
операции был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия,
5 - надвлагалищная ампутация и одной - экстирпация матки.
Извлечены в удовлетворительном состоянии 34 (70,8%) ребенка
(оценка состояния по шкале Алгар - 8 и 9 баллов на 1-й и 5-й
минутах соответственно), 13 (27,1%) - в состоянии гипоксии
легкой степени и лишь один ребенок с гипоксией средней степени
тяжести. Масса новорожденных была 2670-4090 г. Течение послеоперационного
периода у 45 женщин было неосложненным, у двух с миомэктомией
во время кесарева сечения отмечена субинволюция матки и у
одной - раневая инфекция.
Беременность в сочетаии с миомой матки у 80 женщин закончилась
самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели
небольшие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя
самопроизвольному рождению плода. В этой группе 28 (35%) беременных
были пожилыми первородящими: 13 страдали гипертонической болезнью,
у 10 обнаружено увеличение щитовидной железы, у 9 - миопия.
У всех беременных в 37-38 нед гестации начиналась подготовка
к родам спазмолитическими, седативными препаратами; 6 женщинам
проведена подготовка внутривенным капельным введением энза-проста.
Роды у 34 (42,5%) женщин осложнились преждевременным излитием
вод, у 4 (5%) - кровотечением в последовом и раннем послеродовом
периодах. Средняя продолжительность родов составила 10425
мин +/- 1 ч 7 мин, безводного промежутка - 15 ч 12 мин +/-
1 ч 34 мин. В удовлетворительном состоянии родились 56 (70%)
детей, 22 (27,5%) в состоянии легкой гипоксии и два новорожденных
- с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных
колебалась от 2050 до 4040 г. У четверых масса превышала 4000
г. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным.
78 (97,5%) новорожденных были выписаны домой на 5-7-е сутки
в удовлетворительном состоянии, два ребенка переведены на
этапное выхаживание, а затем также выписаны.
Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин
фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами
вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой
патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с
последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка,
является методом, позволяющим реализовать эту возможность.
Литература
1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В.
// Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3.
С. 84-86.
|