Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже
один из размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см. Conjugata vera
меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18
см.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
- Анатомический узкий таз.
- Клинический (функциональный) узкий таз - такой таз, который
представляет собой препятствие для данных конкретных родов.
Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы
такие как: условия внутриутробного развития, период полового
созревания. Скелет человека формируется под действием гормона
роста и половых гормонов (женских и мужских). Андрогены способствуют
росту таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину.
Причины:
- гормональная недостаточность.
- Физическая нагрузка в периоде полового созревания.
- Любые заболевания в периоде созревания, которые протекают
с нарушением обмена веществ, истощением и т.п., рахит.
- Заболевания костной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит,
костный туберкулез.
- Травмы (поражение тазобедренного сустава - укорочение
конечности - кососовмещенный таз).
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА.
Стертые формы заболевания приводят к труднодиагностируемым
узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются
травмы, которые приводят к деформации, экзостозы как результат
вторичного заживления, развитие ребенка в среде насыщенной
стрессовыми ситуациями - организм постоянно находится в состоянии
компенсаторной гиперфункции которая возникает чаще у городских
детей (транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит
к учащению мускулинизации таза (поперчно-суженый таз). Все
больше стало появляться условия для возникновения клинически
узкого таза (причина этого крупные плода, что является следствием
акселерации).
Большие тазы также нарушают биомеханизм родов - быстрые роды
- опасность родовой травмы для плода.
Чаще встречаются при этом осложнения:
- разгибательные предлежания
- задний вид · асинклитические вставления
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Морфорентгенологическая классификация (по результатам
рентгенопельвиометрии).
- Гинекоидный таз (нормальный таз женского типа).
- Андроидный таз.
- Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого
размера входа в таз, преобладание прямых над поперечными
размерами.
- Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.
2. По форме и степени сужения.
I Частовстречающиеся
II Редковстречающиеся
Современная классификация частовстречающихся форм:
- Поперечносуженый таз 45.2%
- таз с уменьшением прямого размера широкой части 21.8
, при уплощении крестца.
- Простой плоский таз 13.6%
- общеравномерносуженный таз 8.3% .
- плоскорахитический таз 6.8%.
- все остальные 4.1%.
ХАРАКТЕРИСТИКА.
Поперечносуженный таз:
- Удлиненный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.
- Уменьшение поперечных размеров выхода таза.
- Крутое стояние крыльев подвздошных костей (или малая
развернутость).
- Узкая лонная дуга, то есть малый лонный угол.
- При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных
размеров. Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой
части имеет один признак - уменьшение этого размера за счет
уплощения крестца.
Общеравномерносуженный таз:
- совершенно правильно сформированный таз у женщины невысокого
роста правильного телосложения.
- Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.
Плоский таз.
Простой плоский таз.
- Все прямые размеры уменьшены, это связано с тем, что
крестец равномерно приближен к лонному сочленению.
- Крылья подвздошных костей широко развернуты.
- Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.
Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому
есть и другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова,
выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные,
грудная клетка бочкообразная, грудина впалая (грудь сапожника),
в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения
(реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги.
Формирование таза при заболевания рахитом:
ребенок лежит в постели из-за отставания в развитии, из-за
нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается
плоский позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает
ходить, сидеть возникает резкий изгиб, при этом крестец отходит
назад и когда ребенок начинает садиться, крестец становится
крючкообразным - крючком вперед направлен копчик.
Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен
кпереди своим основанием (мыс крестца) за счет чего уменьшается
прямой размер плоскости обхода, но своей верхушкой крестец
отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается
емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные или
даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.
Крестец может быть описан правильно "четырех У"
Колосова:
- ·уплощен
- укорочен
- уширен
- утончен
Значительная выраженность развернутости подвздошных костей.
Distantia spinarum= distantia cristarum в отличие от простого
плоского таза. Лонный угол большой.
Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:
1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9
2 степень 7.5 - 9 см
3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция
4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая
операция невозможна.
ДИАГНОСТИКА.
- Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания,
болезни на протяжении всей жизни.
- Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.
- Влагалищное исследование.
- Рентгенопельвиометрия.
- УЗИ.
Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.
Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий
таз. Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног,
длина конечностей. Характер оволосения ( часто говорит о гормональном
дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос
по мужскому типу.
Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза
нормальная, но уменьшены все размер.
При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.
При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник
ромба меньше нижнего треугольника.
Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза
- изменение формы живота. У первородящих с узким тазом (при
хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот - то есть
острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих
при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.
Пальпаторное исследование:
для узкого таза характерно:
- неправильное предлежание ( тазовое)
- разгибательное вставление
- высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева
помогает уточнить цифры размеров таза.
Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах,
обнаруженных при наружном исследовании, размеры малого таза
могут различаться.
Пельвиометрия.
Обязательные методы:
- distantia spinarum, cristarum, trochanterica
- Conjugata externa
- размеры ромбы Михаэлиса
- измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см).
- Поперечные размеры выхода таза
Дополнительные размеры:
- боковые конъюгаты
- объем таза ( окружность таза)
- угол наклонения таза
Определение предполагаемого веса плода, что дает судить о
перспективах с точки зрения родового акта.
Внутреннее исследование дает представление о:
- Емкости таза
- исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли,
экзостозы
- измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную
коньюгату.
Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.
- Conjugata vera = . Conjugata externa - 8-9 см
- Conjugata vera = . Conjugata diagonalis (в норме 13 см)
- 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных
отнимать 2 см, у тонкокостных отнимать 1.5 см), от величины
лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4 см
отнимают 1.5 см, если больше 4 см, то отнимают 2 см.
- По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали
ромба
- современные аппаратные методы: рентгенопельвиометрия,
УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппарата
с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball,
США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера
таза плоскости входа, широкой части, узкой части.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит
к изменению течения беременности. В течение беременности имеют
значение факторы, приведшие к развитию узкого Таза:
- анемия беременности
- угроза прерывания беременности на разных сроках
- развитие позднего токсикоза
Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в
родах, являясь следствием узкого Таза. Связано это с отсутствием
пояса соприкосновения - головка стоит высоко, она не касается
равномерно тазового кольца, поэтому воды не разделяются на
передние и задние - вся масса в начале родов под нарастающим
маточным давлением изливается.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
Своевременно профилактировать анемию, гестоз. Обязательна
госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов.
Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос
о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов
через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.
Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения
таза по абсолютным показаниям.
Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:
- готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка
- есть ли тенденция и перенашиванию
- первородящая 40 лет или 20 лет
- анамнез - было ли кесарево сечение или нет.
- Как правило, показания к кесареву сечению при узком тазе
сочетанные.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.
- Преждевременное излитие вод, или ранее
- может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так
как роды, как правило, затяжные.
- Вторичная слабость родовой деятельности
- удлинение безводного периода - опасность хорионамнионита
(эндометрит в родах)
- длительное стояние головки плода в одной плоскости -
нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме
плода: дистрофические изменения в тканях, которые соприкасаются
с головкой - некрозы, свищи (урогенитальные, ректогенитальные).
ВТОРОЙ ПЕРИОД.
Узкий клинический таз - невозможность данных родов при данном
тазе (например, если бы был меньше плод, то женщина бы родила
и т.п.). узкий клинический таз имеет свое течение и клиническую
картину.
Причины клинически узкого таза:
- большинство причин (60%) - это сочетание небольших степеней
сужения и крупного плода.
- Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные
и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном
тазе - 34%.
- Крупные размеры головки и нормальный таз - 10% · органические
изменения таза 6%. Не всегда анатомически узкий таз является
причиной клинически узкого таза!
Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически
узкого таза.
Признаки:
- отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки
матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах,
то есть есть все условия для рождения плода, но продвижения
головки нет.
- Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила
свои ресурсы, поэтому родостимулирующая терапия в таких
условиях является грубой ошибкой.
- Потуги при прижатой во вход головке плода. Потуг в норме
возникают, когда головка спускается на тазовое дно (и являются
рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой
плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком
мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной
плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и
возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки
матки - при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия,
также отмечается отек наружных гениталий.
- Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется
пальпаторно, симптом Цантгемейстера с помощью тазомера.
Оба направлены на определения соотношения головки и входа
в малый Таз. Если в норме головка вставляется в малый Таз
и ниже лонного сочленения (отрицательный признак Вастена),
то при клинически узком тазе головка нависает над лонным
сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и
лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение
наружной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется
на головку, если головка нависает, то второе измерение больше
чем наружная коньюгата. Если головка в полости малого таза,
то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень
- первый и второй замер равны.
- Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение
костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону
- асинклитическое вставление. · Угрожающий разрыв матки
- является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной
формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение.
- Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить
мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления
головки.
Клинические особенности течения:
- родовой травматизм матери и плода
- чрезмерное растяжение промежности, медленное продвижение
головки
- слабость родовой деятельности.
- В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического
кровотечения.
|