Кроме отеков, гипертонии и протеинурии, нарастающих при переходе
нефропатии в преэклампсию, к которым присоединяются новые
симптомы, связанные с нарушением функций ЦНС, расстройством
мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давления
и отеком мозга.
Диагноз преэклампсии ставят при артериальном давлении, превышающем
140/90 мм рт ст. после 20 нед беременности на фоне отеков
и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов (головная
боль, боль в эпигастральной области, мелькание "мушек"
перед глазами, сонливость и т. д.), характеризующих гипертензивную
энцефалопатию.
Слишком долгая упрощенная трактовка преэклампсии привела
к широкому распространению среди врачей неправильного представления
о том, что наиболее доступные симптомы (гипертензия, протеинурия
и отеки) и являются основной проблемой. В то время как на
самом деле они являются лишь внешними и поздними проявлениями
синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности. Безусловно,
эти признаки позволяют диагностировать преэклампсию, но не
составляют существо самой преэклампсии.
При диагностике преэклампсии следует помнить, что отеки рук
и лица представляют обычное явление при нормальной беременности.
Кроме того, не выявлено четкой корреляции между степенью артериальной
гипертензии и отсутствием или присутствием отеков. Протеинурия
является таким поздним клиническим признаком, что примерно
у 5- 10 % женщин на фоне преэклампсии раньше появляются судороги,
а затем белок в моче. Из этого следует, что каждая женщина
с явной преэклампсией имеет типичные признаки повреждения
почек и что эти повреждения вторичны. Особенно важно подчеркнуть,
что преэклампсия и эклампсия развиваются и до 20 нед беременности
в связи с наличием пузырного заноса.
Прижизненная биопсия почек дала возможность установить, что
клинический диагноз преэклампсии у 55 % женщин сочетается
с морфологическими повреждениями почек (нефросклероз, гломерулонефрит,
пиелонефрит). Поэтому протеинурии предшествуют такие изменения,
как увеличение концентрации мочевины и креатинина в плазме
крови. Однако эти тесты неспецифичны.
При установлении диагноза преэклампсии следует учитывать
хорошо известные факторы риска: первую беременность (среди
повторнородящих этот диагноз может быть исключен на 50 %,
а среди многорожавших - на 70%), наличие хронического заболевания
почек, проявляющегося протеинурией и отеками, артериальную
гипертензию, возраст до 25 и после 35 лет. В научной литературе
уже стал появляться термин "легкая преэклампсия",
исходы которой благоприятны, так как в основе этого диагноза
лежит однократное повышение артериального давления.
Сочетание низкого сердечного выброса и гиповолемии считается
причиной синдрома "гипоперфузии".
В зависимости от изменений центральной гемодинамики выделяют
несколько типов течения преэклампсии:
I тип характеризуется низким давлением в системе легочной
артерии, низким сердечным выбросом и высоким общим периферическим
сосудистым сопротивлением.
II тип характеризуется высоким давлением в системе легочной
артерии, высоким сердечным выбросом и высоким общим сосудистым
сопротивлением.
III тип характеризуется нормальным давлением в системе легочной
артерии, высоким сердечным выбросом, но низким общим периферическим
сопротивлением.
IV тип характеризуется высоким сердечным выбросом, высоким
давлением в системе легочной артерии, нормальным или увеличенным
объемом плазмы.
У
большинства беременных с гестозом имеются в различной степени
выраженные, но все признаки критического состояния: гиповолемия,
а следовательно, увеличение всех концентрационных показателей,
централизация кровообращения, гипоксемия, нарушение кровообращения
в жизненно важных органах - мозге, почках, печени. Это в свою
очередь связано с ухудшением реологических свойств крови,
наличием микротромбоза, возникновением диффузионно-перфузионной
плацентарной недостаточности, а также недостаточности функции
почек, миокарда, легких. Компенсаторныи генерализованный сосудистый
спазм, нарушение всех видов обмена, и в первую очередь водно-солевого,
усугубляет тяжелое состояние больной.
С учетом имеющихся данных можно сгруппировать наиболее типичные
для преэклампсии клинико-лабораторные признаки.
- Гиповолемия (снижение объема плазмы по сравнению с должным
приростом в данном сроке гестации более 30 %).
- Сопряженные с гиповолемией изменения гемодинамики
(увеличение ОПСС, среднего артериального давления, минутного
объема, частоты сердечных сокращений, давления заклинивания
в легочной артерии, снижение центрального венозного
давления).
- Нарушения микроциркуляции и реологии (увеличение
концентрации гемоглобина, гематокрита; снижение количества
тромбоцитов, усиление агрегации тромбоцитов и эритроцитов;
изменение размеров и свойств форменных элементов крови;
повышение проницаемости сосудистой стенки; снижение
КОД плазмы крови; гипоальбуминемия, диспротеинемия;
хронический синдром - ДВС).
- Нарушение функции почек (олигурия, протеинурия, нарастание
в плазме мочевой кислоты, креатинина, азота мочевины; клиренса
осмотически свободной воды).
- Нарушение функции печени (возрастание ACT, ЛДГ, щелочной
фосфатазы, снижение альбумина).
- Гиперплацентоз (шоковая плацента) и гипотрофия плода.
|