Гипертония является, как правило, осложнением 6-8% беременностей в США и занимает второе после эмболии место по причинам материнской смертности; она вызывает непосредственно 15% материнских смертей в США (1). Гипертония у беременной также является важной причиной перинатальной Терапевтической дозой сульфата магния заболеваемости и смертности, вызывающей как прямое воздействие на плод, так и досрочное родоразрешение по врачебным показаниям. Несмотря на важность этого заболевания, остается много неясностей в этом вопросе, а процесс болезни, в конечном счете, радикально излечивается только родами.

Терминология

Терминология, используемая при описании гипертонии беременных неинформативна, запутана и чрезмерно традиционна. Некоторые термины часто обозначают на деле различные клинические симптомы этой болезни. В прошлом предлагались различные классификации этого заболевания. Однако, в клинической практике часто путают два различных по своей сути заболевания: хроническую гипертонию и гипертонию, вызванную беременностью. Эти два состояния могут также сосуществовать одновременно; фактически, риск развития гипертонии, вызванной беременностью, значительно возрастает у женщин, уже имеющих хроническую гипертонию. Гипертония, вызванная беременностью, - это заболевание многих органов, которое включает в себя гораздо больше, чем просто подъем артериального давления. Различные клинически выраженные симптомы данной болезни зависят от пораженных органов. Некоторые из проявлений этой болезни имеют уже хорошо известные отчетливые характеристики, например, преэклампсия, когда на первое место выходит поражение почек с протеинурией; эклампсия, когда поражается центральная нервная система на уровне судорожных припадков, и относительно недавно установленный HELLP синдром, при котором преобладают изменения со стороны крови и печени. Несмотря на то, что гипертония, вызванная беременностью, может быть представлена, как общий путь для нескольких патологических процессов, имеющих определенные рамки в их современном понимании, такая терминология не может быть использована для дополнительного обозначения различных существующих заболеваний. Данный бюллетень может быть использован для определения терминов хронической гипертонии и гипертонии, вызванной беременностью, с дополнительными модификациями, необходимыми для описания клинически значимых изменений, вызванных вовлеченными в процесс органами.

Эпидемиология

Описаны несколько четко определенных факторов риска для развития гипертонии, вызванной беременностью (Табл.1). Однако неизвестно, какой уровень воздействия каждого их этих факторов может действительно вызвать эту патологию в популяции. Например, взаимоотношение расовых и генетических факторов риска может привести к гипертонии, вызванной беременностью, главным образом в демографической группе лиц, имеющих хроническую гипертонию.

Клинические проявления

Артериальное давление

Гипертония определяется как стойкое повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст. или диастолического - выше 90 мм рт. ст. Артериальное давление может во многом зависит от положения тела больного, и, в идеале, измерять его следует у больной в положении сидя обязательно в каждое посещение врача. Хотя результаты ранних наблюдений свидетельствовали, что рост систолического давления на 30 мм рт. ст. и диастолического на 15 мм рт. ст. во втором триместре беременности имел диагностическое значение, долгое время эта концепция не принималась во внимание. В одном исследовании 73% первобеременных женщин с нормотензивной беременностью имели эпизодический рост диастолического давления более, чем на 15 мм рт. ст. в отдельные периоды в течение беременности, в то время как у 57%

Табл. 1. Факторы риска для развития гипертонии, вызванной беременностью

Низкий социально-экономический статус и молодой возраст матери - традиционные факторы риска; реальное влияние этих факторов на риск возникновения гипертонии, вызванной беременностью, является спорным.

этих женщин отмечались повторные повышения диастолического давления более, чем на 20 мм рт. ст. в течение беременности (2). Такие наблюдения позже были подтверждены в других исследованиях (3).

Обычно, гипертония, вызванная беременностью, проявляется после 20 недель, а хроническая гипертония определяется в более ранние сроки.

Больные с тромбопластической болезнью плода являются исключением; у них могут быть классические черты гипертонии, вызванной беременностью в течение двух первых триместров беременности.

Больные, у которых развилась гипертония, связанная с беременностью, и к тому же отмечается вовлечение органов в данный процесс или задержка внутриутробного развития плода считаются тяжело больными. Для таких женщин должны рассматриваться показания к преждевременному родоразрешению, зачастую несмотря на незрелость плода. Симптомы со стороны органов, которые могут определять тяжесть болезни, обязательно регистрируются.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы

Артериальное давление - это продукт резистентности кровяносных сосудов и сердечного выброса. У больных с гипертонией, вызванной беременностью, повышение обоих факторов может способствовать развитию гипертонии. Склонность к спазмам сосудов является основным компонентом для развития данной болезни, а также одной из главных причин многих серьезных проявлений со стороны органов. Хотя точный источник такого сосудистого спазма неизвестен, различные наблюдения способствовали повышению понимания этого процесса. Нормальная беременность характеризуется прямым ответом ангиотензина-2, чего не отмечается у женщин с гипертонией, вызванной беременностью (4). В классическом исследовании было определено, что у женщин, предрасположенных к развитию гипертонии, вызванной беременностью, отмечается увеличение чувствительности к прессорным эффектам ангиотензина-2 после 18 недель беременности. Дополнительными факторами, которые могут предрасположить беременных женщин к развитию гипертонии, вызванной беременностью, являются снижение синтеза простациклина относительно тромбоксана и изменение синтеза эндотелиального релаксирующего фактора, эндотелина-1 и окиси азота (7,8,9).

Усиление сердечных выбросов также может способствовать гипертонии, вызванной беременностью. Один исследователь описал прогрессивное увеличение сердечных выбросов с конца первого триместра беременности, предопределивших развитие гипертонии в конце беременности (10). Сходная картина наблюдалась у 45 больных с тяжелой преэклампсией, у которых наблюдалось повышение резистентности кровеносных сосудов значительно выше, чем у женщин с нормальной беременностью (11). У таких больных в третьем триместре беременности сердечный выброс был выше, чем у лиц с нормальным давлением, а показатель работы левого желудочка был почти в два раза выше, чем у женщин с нормальной беременностью (12). Таким образом, как увеличение сердечного выброса, так и местный или генерализованный спазм сосудов может способствовать развитию клинических проявлений гипертонии, вызванной беременностью.

Клинические проявления тяжести заболевания у больных гипертонией, вызванной беременностью

Артериальное давление : систолическое - выше 160-180 мм рт.ст.
диастолическое - выше 110 мм рт.ст.
Протеинурия - выше 5 г/24 часа (нормальная - маньше 300 мг/24 час)
Повышения креатинина в сыворотке крови
Эпилептические припадки (эклампсия)
Отек легких
Олигурия - меньше 500 мл/24 час
Гемолиз в мелких кровеносных сосудах
Тромбоцитопения
Дисфункция клеток печение (повышение АЛТ, АСТ)
Замедление внутриутробного развития плода или маловодие
Симптомы во стороны вовлеченных в процесс органов: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии или верхнем правом квадранте живота

Симптомы со стороны кровеносной системы

Наиболее часто встречающиеся гематологические нарушения при гипертонии, вызванной беременностью, - это сокращение объема плазмы, которое может быть результатом уменьшения периферического кровотока, и увеличивает риск гиповолемического шока в случае кровотечения. Сокращение объема плазмы клинически выражается в подъеме гематокрита при усилении тяжести гипертонии. Такое сокращение объема плазмы в сосудистом русле отмечается на фоне увеличения общего количества жидкости в организме.

Тромбоцитопения - наиболее часто встречающееся гематологическое нарушение у женщин с гипертонией, вызванной беременностью (13). Частота и тяжесть этого состояния возрастает, в том случае, если наблюдается раннее начало данной формы гипертонии или у больной отмечается усиление хронической гипертонии к которой присоединяется гипертония, вызванная беременностью. Тромбоцитопения традиционно считалась манифестацией общего гемолиза в системе микроциркуляции вследствие спазма артериол. Хотя изменения в сосудах плаценты также могут играть при этом свою роль. У многих больных с гипертонией, вызванной беременностью, резко положительны пробы на активизацию внутрисосудистой коагуляции, однако клинические проявления коагулопатии бывают у подобных больных крайне редки, если у них не наблюдается отслойки плаценты. Клинические проявления коагулопатии практически никогда не наблюдаются или наблюдаются крайне редко при отсутствии средне-тяжелой или тяжелой тромбоцитопении (13). У больных с гипертонией беременных снижены уровни антитромбина-3, кроме того у них может отмечаться снижение фактора биоактивности У111 по отношению к фактору У111 антигена (15). Хотя у больных с гипертонией беременных может встречаться качественный дефект функции тромбоцитов, клинические проявления этого дефекта также очень редки (16).

Был описан один случай тяжелой гипертонии беременных, когда гематологические аномалии сочетались у больного с тяжелой преэклампсией (эклампсией) (17). У него наблюдались следующие синдромы: синдром гемолиза, тромбоцитопении и повышения трансаминазы печени известен также под названием HELLP синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания) (18). Несмотря на то, что HELLP синдром по определению должен включать все эти факторы, некоторые из данных факторов сами по себе могут говорить о тяжести болезни. Нормальное давление первоначально отмечается приблизительно у 10-20% больных с данными проявлениями, поэтому необходимо предупредить о возможности развития данного заболевания у любой из женщин в третьем триместре беременности, сопровождающимся болями в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота (19,20).

Функция почек

Как снижение уровня клубочковой фильтрации, так и проинурия (белок в моче выше 300 мг/час) являются общими, наиболее часто встречающимися признаками которые характерны для гипертонии беременных, а также фактически всегда у данного типа больных имеет место задержка натрия. Хотя уровень клубочковой фильтрации также постепенно снижается вслед за уменьшением почечного кровотока, фильтрационная фракция (уровень почечной фильтрации : почечный кровоток) также, как правило, снижается. Сниженный клиренс мочевой кислоты также предшествует изменению уровня почечной фильтрации (21). Результаты случайной выборки для оценки протеинурии не могут коррелировать с теми, которые основаны на сборе суточной мочи (22). Протеинурия имеет место при поражении клубочков с последующим выходом белка. Из-за аномалии функции почек, стандартные определения осмолярности мочи и электролитов являются ненадежным показателем действительного внутрисосудистого объема и тяжести гипертонии (24).

Неврологическая функция

Обычно у всех больных гипертонией беременных отмечается гиперрефлексия. Однако. степень гиперрефлексии не может быть показателем тяжести болезни. Наличие или отсутствие гиперрефлексии не следует рассматривать как диагностический фактор.

В тяжелых случаях гипертония беременных может, кроме того серьезно осложняться большими эпилептическими припадками, что может явиться одной из причин многих случаев материнской смертности. Хотя эпилептический припадок может иметь также место в течение послеродового периода, другие сопутствующие неврологические процессы следует рассматривать, когда припадок произошел позднее 24 часов после родов (25). Источник возникновения судорожных припадков у больных с гипертонией, вызванной беременностью, в настоящее время еще, к сожалению, недостаточно изучен. Это сильно осложняет проведение правильных диагностических процедур и назначения лечения. В одних случаях нет видимой разницы в гемодинамических параметрах ЦПС у больных с судорожными припадками при тяжелой форме гипертонии беременных, и у тех, у которых их не отмечалось, хотя больные эклампсией имеют значительно ниже показатель коллоидного онкотического давления, чем тяжелые больные с преэклампсией без судорог (26). Подобная разница в значении показателя однако лишь с большим трудом может быть использована для правильной постановки дифференциального диагноза так как возможны и обратные случаи, также встречающиеся иногда в практике.

Симптомы со стороны других вовлеченных в процесс органов

У больных с гипертонией беременных может наблюдаться отек легких, кроме того у них в ряде случаев относительно снижено коллоидное онкотическое давление, л легочно-капиллярная проницаемость, левожелудочковая недостаточность. Нередко у подобной группы больных может отмечаться сильная ятрогенная перегрузка организма больной жидкостью или же комбинация всех вышеперечисленных факторов (27). В данном случае клинический прогноз особенно неблагоприятен. Повышение уровня трансаминазы печени отражает поражение клеток печени, возможно вторичное, вследствие спазма сосудов или ишемии. Патологически такие изменения могут иметь различные проявления: от перипортальных кровоизлияний до инфаркта или разрыва печени. Дополнительные изменения в соединении ретин-альдестерон в иммунной системе матери и плаценте также были описаны и могут играть роль в патогенезе гипертонии беременных.

Воздействие на плод

Полагают, что спазм сосудов плаценты у матери с гипертонией беременных объясняет повышение перинатальной заболеваемости и смертности, связанное с данной патологией. Перинатальная заболеваемость и смертность растут как от вторичного замедления внутриутробного развития плода, так и от увеличения случаев отслойки плаценты, наблюдаемых у женщин с гипертонией, вызванной беременностью. Плохой перинатальный прогноз, такой как замедление внутриутробного развития плода является особенно характерным для женщин с предшествующей беременности хронической гипертонией, осложненной гипертонией, вызванной беременностью (29,30).

Клиническое ведение больного

Профилактика

В разное время специально проводились различные исследования, ставившие себе целью изучить использование низких доз аспирина для профилактики гипертонии, вызванной беременностью. Мета-анализ 6 контрольных групп продемонстрировал значительное снижение замедления внутриутробного роста плода и частоты кесарева сечения у женщин, отнесенных на основе различных критериев к группе высокого риска возникновения гипертонии, вызванной беременностью (31). Снижения перинатальной смертности после проведенной аспириновой терапии не отмечалось, также не было зафиксировано случаев отрицательных реакций аспириновой терапии на здоровье матери и плода.

В последующем исследовании 1106 женщин, отнесенных к группе умереннного риска по возникновению гипертонии, вызванной беременностью, были рандомизированы на основе применения аспирина для профилактики при различных факторов риска возникновения гипертонии беременных, для лечения данной болезни и для лечения задержки внутриутробного развития плода (32). При этом не было отмечено никакой разницы в перинатальном прогнозе для матери и плода от применения аспирина в изучаемых группах, несмотря на то, что их гетерогенная природа могла иметь влияние на рузельтат.

В другом исследовании случайно выбранные 3135 первобеременных с нормальным давлением получали по 60 мг аспирина или плацебо (33). В данном исследовании документально зафиксированы низкий уровень преэклампсии в пролеченной группе, особенно среди женщин, у которых первоначально систолическое давление составляло 120-134 мм рт.ст., других данных о снижении перинатальной заболеваемости не было отмечено. В этом исследовании отмечался высокий уровень отслойки плаценты, подобных данных в других исследованиях не было.

В исследованиях 9364 женщин с повышенным риском преэклампсии или задержки внутриутробного развития плода небольшой, но потенциально важный эффект действия аспирина заключался в сохранении беременности и отсрочки досрочного родоразрешения у женщин с ранним началом преэклампсии (34). Не отмечалось влияния на мертворождение, неонатальную смертность или прогноз для матери. Данные исследования свидетельствую о том, что назначение низких доз аспирина (60-80 мг) может быть рекомендовано для женщин с высоким риском развития гипертонии, вызванной беременностью, уже принимающих данный препарат; не рекомендуется прием аспирина для профилактики гипертонии в смешанных группах повторнобеременных и первобеременных.

Также отмечено, что для снижения риска возникновения гипертонии, вызванной беременностью, можно использовать добавки кальция, хотя для подтверждения этого факта требуются дополнительные исследования (35). В исследовании на случайной выборке отмечено снижение случаев преэклампсии у ангиотензин-чувствительных больных, которые получали 2 г глюконата кальция перорально ежедневно (36).

Лечение гипертонии, вызванной беременностью

Роды остаются единственным радикальным лечением для больных гипертонией, вызванной беременностью. С этой целью роды в срок показаны, главным образом, женщинам с данным заболеванием любой тяжести, досрочные роды следует назначать женщинам с тяжелым течением болезни. Однако, есть исключение из этих правил.

У женщин с 'незрелой' шейкой матки, у которых отмечается лишь небольшой подъем давления, минимальная протеиурия и нет очевидного вовлечения в процесс болезни других органов или плода, роды можно отложить до достижения шейки матки соответствующего состояния. В большинстве случаев, у таких больных все-таки не следует затягивать беременность до 40 недель.

Роды следует рассматривать как показание для женщин с симптомами тяжелой гипертонии на 32-34 неделе беременности. В ряде случаев у женщин после наблюдения и лечения сульфатом магния и другими гипотензивными препаратами, такими как апрезолин или лабеталол, будет отмечаться улучшение состояния. Для таких больных рекомендуется продолжительное наблюдение и соответствующее лечение не позднее 32-й недели. Если тяжесть гипертонии беременных сохраняется (т.е. не поддается лечению) или после улучшения вновь наступает ухудшение состояния, следует вызывать досрочные роды. При некоторых проявлениях тяжелой гипертонии, таких как олигурия, почечная недостаточность и HELLP синдром (гемолиз, повышение ферментов печени, уменьшение количества тромбоцитов), показано досрочное родоразрешение, независимо от возраста плода. Хотя женщинам с гипертонией беременных (включая тяжелую форму) можно назначать кортикостероиды при сроке беременности менее 34 недель, не следует подвергать опасности здоровье матери и плода, отдаляя срок родов, основываясь на этом лечении.

В двух исследованиях изучались случайные выборки женщин с тяжелой преэклампсией, которым досрочные роды были отложены, и проводилась попытка консервативного лечения (37, 38). В обоих исследованиях, однако, было малое количество наблюдаемых больных, причем все они были со сроком беременности 28-34 недель. Показаниями для родов были стойкие симптомы тяжести гипертонии беременных, такие как головная боль, скотомы, HELLP синдром либо стойкое повышение давления более, чем 160/110 мм рт.ст. Кроме того, больные пролечены в больнице с интенсивным наблюдением за матерью и плодом. Поскольку большинство детей, родившихся на сроке 32-34 недели и выше имеют нормальный долговременный прогноз, консервативное лечение женщин с тяжелой гипертонией беременных при таких сроках часто бесполезно.

Лечение тяжелой гипертонии беременных со сроком меньше 28 недель основывается на трудном клиническом выборе, поскольку он (выбор) зачастую бывает неудачен и даже опасен. Попытки консервативного лечения женщин с тяжелой преэклампсией при сроке 18-27 недель приводили к тяжелым осложнениям, включая отслойку плаценты (22%), эклампсии (17%), коагулопатии (8%) и почечной недостаточности (5%) (39). Кроме того, у одной женщины отмечалась гипертоническая энцефалопатия, а у другой - внутричерепное кровоизлияние. Уровень перинатальной смертности составил 87%.

Женщинам, у которых гипертония, вызванная беременностью, развилась ранее 34 недели, должен проводиться скрининг на содержание антифосфолипидных антител (40). Если эти антитела выявляются, это предвещает повышение риска неблагоприятного исхода беременности и повышение вероятности повторения тяжелой гипертонии при последующих беременностях (41).

Для больных с легкой формой гипертонии беременных при небольших сроках, главным образом, показана консервативная терапия. Для некоторых больных с данной болезнью не показаны досрочные роды, для них существенную роль играет постоянный контроль за артериальным давлением и протеинурией, а также улучшение фукции почек и печени и повышение количества тромбоцитов. Также важны серийное ультразвуковое обследование роста плода и передродовая оценка состояния плода. Оптимальные значения, до которых некоторые из этих параметров должны быть повышены, не были установлены, но они должны зависеть от возраста плода и состояние матери и плода. Для больных со стабильным состоянием и легкой формой болезни, которые прошли полную первичную оценку, может быть показано как амбулаторное, так и стационарное лечение.

Когда вынесено решение о досрочном родоразрешении основным показанием для профилактики судорог является парентеральное введение сульфата магния. Наиболее часто его вводят внутривенно (4 г в течение не менее 20 мин.), если показано продолжительное введение (2-3 г/час), необходим постоянный контроль за состоянием больной. Если у больной отмечается угнетение глубоких рефлексов, снижение частоты дыхания менее, чем 12 в минуту, и сокращение количества мочи менее 25 мл/час, следует немедленно прекратить введение сульфата магния. Терапевтической дозой сульфата магния обычно считается 4-8 мг/дл. Если имеется подозрение на передозировку этого препарата (апноэ, заторможенность), можно назначать внутривенно от 1 г (10 мл в 10% растворе) глюконата кальция в течение более 2 мин. Сульфат магния можно также назначать внутримышечно. Когда дыхание угнетено, необходимо применять искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока уровень содержания препарата в крови не будет снижен. Сульфат магния как противосудорожный препарат не оказывает существенного влияния на уровень артериального давления; поэтому, если больной необходимо снижать давление, следует назначать дополнительные гипотензивные препараты (42).

Фенитоин натрия (Phenytoin sodium) может быть препаратом, альтернативным сульфату магния, для профилактики эклампсических судорог у больных с гипертонией, вызванной беременностью (43). Однако, современные исследования доказывают, что сульфат магния обладает большими преимуществами перед фенитоином натрия в профилактике судорог (44, 45).

В течение родовых схваток для снижения артериального давления использовались различные гипотензивные препараты. Отсутствие авторегуляции у больной может быть предрасположением к различным осложнениям со стороны головного мозга; поэтому, когда диастолическое давление превышает 110 мм рт.ст., а систолическое - 180 мм рт.ст. необходимо снижать давление. Одним из широко применяемых гипотензивных препаратов является гидралазин гидрохлорид, внутривенно по 5-10 мг каждые 20 мин., при необходимости. Лабеталол, 20 мг внутривенно каждые 10 мин. при максимальной дозе 300 мг, как приемлемая замена. Максимальный эффект простой дозы наступает в течение 5 минут. Как гидралазин, так и лабеталол могут назначаться однократно, так и длительно с непрерывным контролем за давлением. Из других препаратов можно назначать верапамил (Verapamil) или нифедипин (Nifedipine). Иногда отсутствие действия препаратов на уровень артериального давления может потребовать назначения более сильного препарата, какого как нитропруссид натрия (Sodium Nitroprusside), обычно сопровождая его центральным гемодинамическим мониторингом (46). Использование блокаторов кальциевых протоков может особенно эффективно в послеродовом периоде.

Роды показаны для больных с сохраненяющейся тяжелой олигурией. Если таким больным требуется лечение как перед, так и после родов, им должен быть изменен объем кровотока не менее, чем на 500 мл. Если это не оказывает действия на олигурию, для более точного определения дополнительного объема может быть использован центральный гемодинамический мониторинг (47,24,48). На практике, такая техника очень редко применяется для больных с тяжелой гипертонией беременных. Острая почечная недостаточность - явление нечастое, даже для больных с олигурией в тяжелой стадии гипертонии, и обычно не приводит к остаточной дисфункции почек после родов (49).

Роды, проходящие вагинальным путем, обычно предпочтительнее кесарева сечения, даже для тяжелобольных (50). При соответствующих обстоятельствах подготовку шейки матки к родам можно проводить с использованием геля простагландина Е-2 (51). В ряде случаев, однако, у тяжелобольных с 'незрелой' шейкой матки лучше провести кесарево сечение, чем долгую стимуляцию родовой деятельности. Ясно одно, что решение должно основываться на клинической картине.

Анестезия

Относительные достоинства различных видов анестезии для беременных с гипертонией до сих пор обсуждаются. Каждый метод анальгезии или анестезии (за исключением психопрофилактики) имеет свои риски, которые можно уменьшить, но нельзя устранить.

Для больных с гипертонией, вызванной беременностью, при родах обычно допустимы парентеральная анальгезия или продолжительная управляемая анестезия. При операции кесарева сечения больной должен получить общую или управляемую анестезию, в зависимости от обстоятельств.

Продолжительная управляемая анестезия требует знаний, навыков, опыта и четкого понимания, что у больных с гипертонией беременных уменьшен внутрисосудистый кровоток, предрасполагающий к гипотонии. Таким образом, назначение адекватной нагрузки является существенным фактором для таких больных, и спинальная анестезия должна проводиться только с огромной осторожностью. Значительная тромбоцитопения является относительным противопоказанием для управляемой анестезии. Однако, различные исследования выявили, что больные гипертонией беременных, получавшие эпидуральную анестезию, не имели повышения риска гипертонии по сравнению с женщинами с нормальным давлением (52). Также у больных с эпидуральной анестезией отмечалось улучшение межворсинчатого кровоснабжения (53).

Общая анестезия обычно связана с фиксированным подъемом давления в течение родовых схваток и пробуждения, которые могут быть опасны для больных с высоким давлением (54). Такие колебания давления могут быть уменьшены при использовании мониторинга артериального давления и соответствующих лекарственных препаратов, таких как нитроглицерин, апрезолин или лабетолол.

Хроническая гипертония

Легкая до умеренной хроническая гипертония обычно не оказывает значительного воздействия на беременность в течение 40-ка недель. Подъемы артериального давления, однако, могут иметь негативное влияние на плод, включая задержку внутриутробного развития плода и смерть плода. Тяжелые подъемы давления могут требовать гипотензивной терапии для профилактики материнской заболеваемости и смертности. Современные данные доказывают нежелательность начала фармакологического лечения больных с хронической гипертонией при диастолическом давлении ниже 100 мм рт. ст, потому что это не улучшает прогноза беременности ни для матери, ни для плода (55).

Больные с хронической гипертонией, которые время от времени принимали гипотензивные препараты могут (в качестве исключения) продолжать их прием в течение беременности. Если гипотензивная терапия была начата во время беременности, следует применять метилдофа, так как его безопасное влияние на плод доказано. Лабеталол и атенолол также могут использоваться, как препараты замены. Если беременная принимает бета-блокаторы, необходимо проводить мониторинг плода на определение задержки внутриутробного развития плода, так как эти препараты могут повысить риск возникновения этого состояния (56).

Два гипотензивных препарата заслуживают специального рассмотрения в течение беременности. Ангиотензин-конвертирующий ингибитор ферментов может вызывать почечную недостаточность, маловодие, а также смерть плода и новорожденного (57,58). Женщины, которые принимали данные препараты, должны быть незамедлительно осведомлены об их свойствах и прекратить их прием. В целом диуретики не должны применяться во время беременности, поскольку они снижают объем плазмы и теоретически могут иметь вредное влияние на плод (59). Прием лиуретиков допускается лишь в тех случаях, когда артериальное давление не может быть уменьшено другими препаратами. Больные, которые постоянно принимают диуретики , могут безопасно принимать их во время беременности. Другие часто применяемые гипотензивные препараты не изучены широко на предмет их влияния на течение беременности и состояние плода.

Женщины с хронической гипертонией имеют повышенный риск замедления внутриутробного развития плода. Серийное ультразвуковое обследование и оценка сердечных ударов плода в предродовом периоде могут быть полезными в мониторинге состояния плода. Такие женщины имеют также риск развития гипертонии, вызванной беременностью. Серийный контроль за артериальным давлением и белком в моче поможет ранней диагностике гипертонии, вызванной беременностью. Поскольку повышение материнской и перинатальной смертности связано с описанными заболеваниями, стимуляция родовой деятельности в указанные выше сроки является правильным решением для женщин с хронической гипертонией и'зрелой' шейкой матки.

Библиография

1. Rochai RW, Koonin LM, Atrash HK, Jewett JF, the Maternal Mortality Collaberative. Maternal mortality in the United States: report from the Maternal Mortality Collaborative. Obstet Gynecol 1988;72:91-97

2. MacGillivray I, Rose GA, Rowe D. Blood pressure survey in pregnancy. Clin Sci 1969137:395

3. Villar MA, Sibai BM. Clinical significance of elevated mean arterial blood pressure in second trimester and threshold increase in systolic and diastolic blood pressure during third trimester. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:419-423

4. Talledo OE, Chesley LC, Zuspan PP. Renin-angiotensin system in normal and toxemic pregnancies. III. Differential sensitivity to angiotension II and norepinephrine in toxemia of pregnancy Am J Obstet Gynecol 19681100: 218-222

5. Gant NF, Daley GL, Chand S, Whalley PJ, MacDonald PC. A study ofangiotensin II pressor response throughout primigravid pregnancy. J Clin Invest 1973,52:2682-2689

6. Mitcheli MD, Koenig JM. Increased production of 15-hydroxyeiconsatetraenoic acid by placentae from pregnancies complicated by pregnancy-induced hypertension. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1991; 43:61

7. dark BA, Halvorson L, Sachs B, Epstein FH. Plasma endothelin levels in preeclampsia: elevation and correlation with uric acid levels and renal impairment. Am J Obstet Gynecol 19921166:962-968

8. Chang J-K, Roman C, Heymann MA. Effect ofendothelium-derived relaxing factor inhibition on the umbilical placental circulation in fetal lambs in utero. Am J Obstet Gynecol 1992:166;727-734

9. Wang Y, Walsh SW, GuoJ, Zhang J. The imbalance between thromboxane and prostacyclin in preeclampsia is associated with an imbalance between lipid peroxides and vitamin E in maternal blood. Am J Obstet Gynecol 1991,165:1695-1700

10. EasterlingTR,BenedettiTJ,SchmiickerBC,MillardSP. Maternal hemodynamics in normal and preeclamptic pregnancies: a longitudinal study. Obstet Gynecol 1990: 76:1061-1069

II. Cotton DB, Lee W, Huhta JC, Dorman KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988:158:523-529

12. dark SL, CottonDB, LeeW, BishopC, Hill T, Southwick, et al. Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. ArnJObstetGynecol 1989:161:1439-1442 13. Ledlic L, Wheeler JM, Kirshon B, Mitchell P, Cotton DB, Coagulation profile in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1992:79:14-18

14. Weiner CP, Brandt J. Plasma antithrombin III activity: an aid in the diagnosis of preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1982:142:275-281

15. Redman CWG, Denson KWE, Beilin LJ, et al. Factor-VIII consumption in preeclampsia. Lancet 1977:2:1249

16. Socol ML, Weiner CP, Louis G, Rennberg K, Rossi EC. Platelet activation in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1985:151:494-

17. Pritchard JA, Weisman R Jr, RatnoffOD, Vosburgh GJ. Intravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engi J Med 1954:250:87-98

18. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982,142:159-167

19. Martin JN Jr, Blake PG, Pery KG Jr, McCaul JF, Hess LW, Martin RW. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991:164:1500-1513

20. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993:169:1000-1006

21. Gallery EDM, Gyory AZ. Glomerular and proximal renal tubuar function in pregnancy-associated hypertension: a prospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1979:9:3

22. Meyer NL, Mercer BM, Friedman SA, Sibai BM. Urinary dipstick protein: a poor predictor of absent or severe proteinuria. Am J Obstet Gynecol 1994:170:137-141

23. Katz M, Berlyne GM. Differential renal protein clearance in toxemia of pregnancy. Nephron 1974:13:212

24. Kirshon B, Lee W, Mauer MB, Cotton DB. Effects of low-dose dopamine therapy in the oliguric patient with preeclampsia Am J Obstet Gynecol 1988:159:604-607

25. Sibai BM, SchneiderJM. Morrison JC, Lipshitz, AndersonGD, Shier RW, et al. The late postpartum eclampsia controversy. Obstet Gynecol 1980:55:74-78

26. dark SL, Divon M?, Phelan JP. Preeclampsia/eclampsia: hemodynamic and neurologic correlations. Obstet Gynecol 1985:66:337-340

27. Benedetti TJ, Kates R, Williams V. Hemodynamic observations in severe preeclampsia complicated by pulmonary edema. Am J Obstet Gynecol 1985:152:330-334

28. 'Gant NF, Worley RJ, eds. Hypertension in pregnancy: concepts and management. New York: Appleton-Century-Crofts, 1980:61-106

29. L6pez-Llera M, Hern^ndez-Horta JL, Huttich FC. Retarded fetal growth in eclampsia. J Reprod Med 1972:9:229-232

30. Lin C-C. Lindheimer MD, River P, Moawad AH. Fetal outcome in hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstel Gynecol 1982:142:255-260

31. ImperialeTF, PetrulisAS. A meta-analysis of low-dose aspirin for the prevention of pregnancy-induced hypertensive disease. JAMA 1991 ;266:261-265

32. Italian Study of Aspirin in Pregnancy. Low-dose aspirin in prevention and treatment of intrauterine growth retardation and pregnancy-induced hypertension. Lancet 1993:341:396-400

33. Sibai BM, Caritis SN, Thorn E, KlebanoffM, McNellis D, Rocco L, et al. Prevention of preeclampsia with low dose aspirin in healthy, nulliparous pregnant women. N EnglJMed 1993:329:1213-1218

34. Collaborative Low-Dose Aspirin Study in Pregnancy Collaborative Group. CLASP: a randomized trial of low dose aspirin for the prevention and treatment of pre eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994:343:619-629

35. Belizan JM, Villar J, Gonzalez L, Campodonico L, Bergel E. Calcium supplementation to prevent hypertensive disorders of pregnancy. N Engi J Med 1991; 325:1399-1405

36. Sanchez-Ramos L, Del Valle GO, Briones D. Walker C, Deike I, Gaudier F. Prevention of preeclampsia by calcium supplementation in angiotensin-sensitive patients. Am J Obstet Gynecol 1994:170:408

37. Odendaal HJ, Pattinson RC, Barn R, Grove D. Kotze TJvW. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990:76:1070-1074

38. Sibai BM, Mercer BM, SchiffE, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994:171:818-822

39. Sibai BM.Taslimi M.AbdellaTN, Brooks TF.Spinnato JA, Anderson CD. Maternal and perinatal outcome of conservative management of severe preeclampsia in midtrimester. Am I Obstet Gynecol 1985.152:32-37

40. Branch DW, Andres R, Digre KB, Rote NS, Scott JR. The association of antiphospholipid antibodies with severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1989;73:541-545

41. Branch DW, Silver RM, Blackwell JL, Reading JC, Scott JR. Outcome of treated pregnancies in women with antiphospolipid syndrome: an update of the Utah experience. Obstet Gynecol 1992,80:614-620

42. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF. Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: acute effects of intravenous magnesium sulfate. Am J Obstet Gynecol 1984;148:162-165

43. Appleton MP. Kuehl TJ, Raebel MA, Adams HR, Knight AB, Gold WR. Magnesium sulfate versus phenytoin for seizure prophylaxis in pregnancy-induced hypertension. Am J Obsiet Gynecol 1991,165:907-913

44. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995,345:1455-1463

45. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunftingham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engi J Med 1995,333:201-205

46. dark SL, Cotton DB. Clinical indications forpulmonary artery catheterization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 19881158:453-458

47. American College of Obstetricians and Gynecologists. Invasive hemodynamic monitoring in obstetrics and gynecology. ACOG Technical Bulletin 175. Washington, DC: ACOG, 1992

48. dark SL, Greenspoon JS, Aldahl D, Phelan JP. Severe preeclamsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986;154:490-494

49. Sibai BM, Villar MA, Mabie BC. Acute renal failure in hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy outcome and rciiiolc prognosis in thirty-oiic consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1990:162:777-783

50. Pritchard JA. Cunningham FG, Pritchard SA. The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: evaluation of 245 cases. AmJ Obstet Gynecol 1984,148:951-963

51. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor. ACOG Technical Bulletin 217. Washington, DC: ACOG, 1995

52. GutscheB. The experts opine: is epidural block for labor and delivery and for cesarean section a safe form of analgesia in severe preeclampsia or eclampsia? Surv Anesth 1986;30:304

53. Jouppila P, Jouppila R, Hollm^n A, Koivula A. Lumbar epidural analgesia to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1982;59:158-161

54. Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH. Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth SocJ 1980,27:389

55. Sibai BM, Mabie WC, Sharnsa F, Villar MA, Anderson GD. A comparison of no medication versus methyidopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990,162:960-967

56. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 19901301:587-589

57. Barr M, Cohen MM. ACE inhibitor fetopathy and hypocalvaria: the kidney-skull connection. Teratology 1991,44:485-495

58. Hanssens M, Keirse MJNC, Vankelecom F, Van Assche FA. Fetal and neonatal effects of treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors in pregnancy. Obstet Gynecol 1991178:128-135

59. Gant NF, Madden JD, Siiteri PK, MacDonald PC. The metabolic clearance rate of dehyroisoandrosterone sulfate. IV. Acute effects of induced hypertension, hypotension, and naturesis in normal and hypertensive pregnancics. Am J Obstet Gynecol 1976:124:143-148