|
Диагностика и лечение бесплодного брака - сложный и длительный
процесс, требующий большой настойчивости и терпения от супругов
и высокой компетентности врача в этих вопросах. Бесплодие
во многом отличается от обычных гинекологических и урологических
заболеваний и часто требует применения специальных приёмов,
не встречающихся в других отраслях медицины. Поэтому появилась
репродуктология - дисциплина, использующая последние достижения
разных отраслей медицинской науки для лечения бесплодного
брака. Именно благодаря этим достижениям стало возможным наступление
беременности в тех случаях, в которых ещё совсем недавно об
этом можно было только мечтать. В качестве примеров можно
назвать женское бесплодие с полной двухсторонней непроходимостью
труб или их отсутствием, и мужское при отсутствии сперматозоидов
в сперме.
Прежде, чем рассказать о современных методах лечения бесплодия
необходимо немного остановиться на его диагностике. Если говорить
о женщине, то согласно 'Руководству Всемирной организации
здравоохранения по стандартизованному обследованию и диагностике
бесплодных супружеских пар' (WHO manual for the standardized
investigation and diagnosis of the infertile couple, Cambidge
University Press, 1993) у неё выделяют 22 причины бесплодия,
а у мужчины - 16 причин. В 52% случаев имеет место сочетание
2-х и более факторов бесплодия. В настоящее время определены
и чёткие сроки для обследования бесплодной пары - 2-6 месяцев
и для её лечения - 2 года. Не останавливаясь на хорошо известных
и давно применяющихся методах диагностики бесплодия, коротко
рассмотрим некоторые из них, которые получили распространение
в последние годы. В связи с высокой частотой воспалительных
заболеваний у мужчин и женщин и их влиянием на репродуктивную
систему сейчас необходимым этапом обследования бесплодной
пары стало выявление у супругов инфекций, передающихся половым
путем. Наиболее часто встречаются хламидийная, гонорейная,
микоплазменная, трихомонадная, герпетическая и цитомегаловирусная
инфекции. К сожалению, для их качественного выявления совершенно
недостаточно обычных мазков, а требуется применение специальных
методов анализа. Для диагностики проходимости маточных труб
кроме всем известной рентгеновской гистеросальпингографии
(ГСГ) используется подобная процедура под контролем ультразвука.
Она обладает рядом преимуществ перед рентгеном и получает
всё большее распространение. Наиболее точным и информативным
на сегодняшний день методом диагностики трубно-перитонеального
бесплодия является лапароскопия (исследование органов малого
таза путем их осмотра с помощью оптических инструментов, вводимых
через прокол или разрез брюшной стенки). Этот метод позволяет
диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз,
фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз
яичников и др. Очень важным является возможность одновременной
хирургической коррекции выявленной при лапароскопии патологии.
При диагностике нейроэндокринных заболеваний рентгенография
черепа и турецкого седла постепенно уступает место значительно
более чувствительным методам компьютерной рентгеновской и
магниторезонансной томографии. Так выявляют опухоли гипофиза
малых размеров, которые чаще всего приводят к повышению уровня
гормона пролактина - одной из нередких причин бесплодия. Во
всех случаях должно проводиться и гормональное обследование,
уровень которого различен при разных формах бесплодия. Сейчас
стали доступны новые, более совершенные методы гормонального
обследования, позволяющие точнее и быстрее поставить диагноз
и проводить контроль за лечением. В последние годы большое
значение уделяется иммунологической несовместимости супругов.
Ранее её диагностика была недостаточно точной и основывалась,
в основном, на данных посткоитального теста (исследование
количества и подвижности сперматозоидов и канале шейки матки).
На сегодняшний день применяется намного более клинически значимое
определение антител к сперматозоидам как у мужа, так и у жены
(МАР-тест и др.). Для диагностики мужского бесплодия широко
применяется исследование спермы (спермограмма). Нужно помнить,
что обычная спермограмма не всегда позволяет выявить патологию
сперматозоидов. Это бывает, в частности, при нарушении их
строения. Разработаны и применяются соответствующие методики
для выявления такой патологии. Имеются и автоматические спермоанализаторы,
быстро и точно определяющие большое число высокоинформативных
показателей. В последние годы большое значение уделяется диагностике
биологической несовместимости супругов. Появились и успешно
применяются специальные методы определения антител к сперматозоидам
как у мужа, так и у жены (МАР-тест и др.). Немалые успехи
достигнуты и в диагностике мужского бесплодия, в частности,
в исследовании спермы. Сейчас определяют не только количество,
подвижность и др. хорошо известные свойства сперматозоидов,
но и их строение, в том числе, и на генетическом уровне.
Лечение бесплодия проводится в зависимости от выявленных
при обследовании причин, причём, если их несколько, то очень
важна очередность применения соответствующих лечебных методов,
в противном случае даже самые современные методики и препараты
не приведут к успеху. Нужно помнить, что на сегодня успешное
лечение бесплодия возможно в среднем лишь в 35-40% случаев
Лечение трубно-перитонеального бесплодия до недавнего времени
сводилось к многократным курсам противовоспалительного лечения,
физиотерапии и гидротубациям. Сейчас общепризнанно, что эффективность
подобной терапии очень низка, а гидротубации уже вообще не
применяются. Частота наступления беременности повышается при
применении хирургического лечения - оперативной лапароскопии,
в том числе, с использованием микрохирургической техники.
Однако, при использовании всех этих методов средняя частота
наступления беременности составляет 18-35%. Лечение гормонального
бесплодия проводится, в основном, гормональными препаратами
в зависимости от причины, длительности бесплодия и наличия
сопутствующих заболеваний. При правильной тактике лечения
и оптимальном выборе препаратов беременность наступает в 40-82%
случаев. При биологической несовместимости применяется внутриматочная
инсеминация спермой мужа или донора. Этот же метод используется
и при мужском бесплодии. Наконец, при неудачном применении
других методов лечения и невозможности наступления бере-менности
из-за отсутствия труб, при их непроходимости, при плохом 'качестве'
спермы и д.р. используется экстракорпоральное оплодотворение
и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ), которое иногда называют искусственным
оплодотворением или оплодотворением 'в пробирке'. Впервые
успешное лечение этим методом проведено в 1978 г. Steptoe
и Edwards, и сейчас в СНГ ЭКО и ПЭ успешно применяется. Принцип
метода коротко можно описать так: проводится стимуляция созревания
нескольких яйцеклеток гормональными препаратами, под контролем
ультразвука созревшие яйцеклетки отсасываются и соединяются
с предварительно подготовленными сперматозоидами мужа или
донора. Далее они помещаются в инкубатор на определённое время,
отбираются наиболее 'качественные' эмбрионы и переносятся
в полость матки. Женщине назначаются соответствующие препараты
для поддержания развития эмбрионов и их прикрепления в полости
матки. Затем проводится диагностика беременности обычными
методами (гормональными и ультразвуковыми). Частота наступления
беременности при применении ЭКО и ПЭ составляет 30-50%. Если
она кому-то покажется низкой, то могу напомнить, что у здоровой
женщины вероятность забеременеть в одном цикле составляет
лишь 25%. В последние годы стали применяться и различные варианты
метода например, у женщин с удаленными или неработающими яичниками
(используются донорские яйцеклетки), у женщин с удаленной
маткой (плод вынашивает другая женщина - 'суррогатная' мать).
С помощью специальных методик проводят оплодотворение одним
сперматозоидом, что позволяет эффективно лечить наиболее тяжелые
формы мужского бесплодия. В определённых случаях используются
замороженные эмбрионы и сперматозоиды. Появилась возможность
диагностики многих наследственных заболеваний до переноса
эмбриона в матку - преимплантационная диагностика, благодаря
которой семьи с такими болезнями могут иметь здоровых детей
|
