Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны
в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем
случае - изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала
от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах. Изменения
частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей
кровотока (КСК).
Гемодинамические нарушения в функциональной системе "мать-плацента-плод"
являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния
и развития плода при различных осложнениях беременности. При
этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические
нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью
изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического
фактора.
Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое
проявление многих патологических состояний плода, причем во
многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов,
важно что это относится и к основным патологическим состояниям
при беременности - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При
сроке от 18-19 до 25-26 недель Доппле-рометрия - метод выбора,
т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель,
а кар-диотокография еще не показательна.
Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей
кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока,
вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ
полученных результатов.
Показания к допплерометрии
- Заболевание беременной:
- гестоз;
- гипертоническая болезнь;
- заболевания почек;
- коллагеновые сосудистые заболевания;
- диабет;
- резус-сенсибилизация.
- Заболевания и врожденные пороки развития плода
- СЗРП;
- несоответствие размеров плода сроку беременности;
- необъяснимое маловодие;
- преждевременное созревание плаценты;
- неиммунная водянка;
- диссоциированный тип развития плодов при многоплодной
беременности;
- врожденные пороки сердца;
- патологические типы кардиотокограмм;аномалии пуповины;
- хромосомная патология.
- Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс
плода и мертворождение при предыдущих беременностях).
Классификация нарушения кровообращения
1 СТЕПЕНЬ:
А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном
плодово-плацентарном кровотоке;
Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном
маточно-плацентарном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ:
одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного
кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен
конечный диастолический кровоток).
3 СТЕПЕНЬ:
Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие
кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном
либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или
улучшение показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения
маточно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация
плодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно
у беременных с угрозой прерывания.
Классификация нарушения гемодинамики плода
1 СТЕПЕНЬ - нарушение плодово-плацентарного кровотока,
не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние
гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины).
СДО в грудной части аорты - 5,52 + 0,14, во внутренней сонной
артерии - 3,50 + 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса
диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3%
случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все
клапаны сердца в 33,3%.
2 СТЕПЕНЬ - компенсированное нарушение гемодинамики
плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация
кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока
через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов
- в меньшей степени. Дальнейшее снижение показателя диастолической
функции желудочков (Е/А). Сохраняется превалирование правых
отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте
и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта - нарушение кровообращения
по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной
артерии повышение уровня диастолическо-го кровотока - снижение
сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного
моз-га плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих
сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины.
Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям
в аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения
сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный
тип гипоксии плода).
2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 степень.
3 СТЕПЕНЬ - критическое состояние гемодинамики плода.Преобладание
в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми
- более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики,
связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии
плода - снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов
левых отделов и на 23,3% - для правых. Функциональная недостаточность
трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации).
Аорта - снижение диастолического кровотока до его отсутствия
(69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии
в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте
и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения
(14,3% и 42,3% соответственно).
Этапность нарушений
1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2
в 3 через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных
стадиях, больше в первой стадии, меньше - во второй. В 3 стадии
- декомпенсация плодовой гемодинамики.
Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинамики
- 6,1% случаев, 2 степень - 26,7%, 3 степень - 39,3%.
Интенсивная терапия новорожденных: 1 степень - 35,5%, 2 степень
- 45,5%, 3 степень - 88,2%.
Выводы:
- Повышение СДО (периферического сопротивления)- фактор
высокого риска осложнения в неонатальном периоде.
- Наиболее частая причина повышения СДО - внутриутробное
инфицирование.
- Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в
снижении компенсаторных возможностей, что приводит к нарушению
процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.
Среднее значение ИР маточной артерии в 22-41 недели беременности.
- 1.Новорожденные, родившиеся в нормальном состоянии - 0,482+
0,052.
- Новорожденные, родившиеся с начальными признаками гипоксии
в раннем неонаталь-ном периоде - 0,623+0,042.
- Новорожденные, родившиеся в состоянии средней тяжести
0,662+ 0,048.
- Новорожденные, родившиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии;
смерть в раннем неонатальном периоде - 0,750+0,072.
После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны)
- 2,4, ИР - 0,583.
При артериальной гипотонии в 88% случаев снижение МПК из-за
малого минутного объема крови.
Снижение ФПК и МПК с высокой вероятностью указывает на возможность
развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном
периоде, в то же время отсутствие снижения не является достоверным
диагностическим критерием недостаточности плацентарного кровообращения,
которая является причиной хронического внутриутробного страдания
плода в 45-60% случаев.
Основная причина гипотрофии - нарушение маточно-плацентарного
кровотока.
Прогнозирование СЗРП:
При нарушении кровотока 1А степени синдром СЗРП развивается
в 93,2% случаев; с од-ной стороны - в 66,7% случаев, с двух
сторон -95,7%. При нарушении кровообращения 1Б сте-пени СЗРП
развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК
и ФПК - в 100% случаев.
Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при
легкой степени гестоза. При этом нарушение кровообращения
в маточно-плацентарном звене менее подвержено положительной
динамике, чем в плодово-плацентарном звене, что можно объяснить
развитием морфологических изменений в сосудах матки вследствие
гестоза. В то же время нормализация кровотока в 40% случаев
в артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер
изменений фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом
течении гестоза фетоплацентарная гемодинамика после лечения
существенно не изменялась. Появление "нулевого"
или ретроградного кровотока в артерии пуповины, свидетельствующие
о крайней степени страдания плода, диктует необходимость отказа
от терапии в пользу экстренного родоразрешения.
Диагностическая значимость допплерометрии МА и АП достоверна
только при наруше-нии кровотока, при ненормальных КСК. Однако
допплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку
беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии)
может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым
маловесных плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом
по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии
здорового маловесного плода.
Еще выводы:
- Допплерометрия достаточно надежный метод диагностики состояния
плода.
- Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не
являются достоверными диагностическими критериями отсутствия
нарушения состояния плода.
- Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев
сопровождается гипотрофией плода.
Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной
артерии и выраженностью клинической картины гестоза (нарушение
в 59,5%).
При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной
артерии в 80,9% случаев (19,1% в 2-х маточных артериях). В
связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточ-ных артериях.
При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у
половины беременных; при СЗРП в 84,4% случаев.
Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии
пуповины и клинической картиной гестоза не выявлено.
Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной
ФПН, клинически проявляется СЗРП 2 и 3 степени.
При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии,
затем, по мере углубления нарушений, в артерии пуповины.
Перинатальная смертность:
при нормальных показателях МПП кровотока и 1 степени нарушения
случаев перинатальной смертности нет, 2 степени - в 13,3%,
3 степени - в 46,7% случаев.
Допплерометрическое исследование, проведенное у женщин с
нарушением гемодинамики 3 степени в системе "мать-плацента-плод",
позволило установить неэффективность проводимой терапии плацентарной
недостаточности. При консервативном ведении родов перинатальная
смертность составила 50%. При родоразрешении путем кесарева
сечения перинатальных потерь не было.
Комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточной
артерии и артерии пуповины может рассматриваться как объективный
показатель тяжести гестоза вне зависимости от его клинических
проявлений.
Допплерометрия в правой маточной артерии - ценный метод в
диагностике позволяющий во 2 триместре выделить группу беременных
высокого риска по развитию позднего гестоза (с 20-24 недель,
наиболее точно 24-28 недель). Достоверность составляет 98%.
Согласно теории о преимущественном кровоснабжении правой маточной
артерией матки, частота гестоза и СЗРП выше при расположении
плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при расположении
плаценты слева достоверно чаще развивается СЗРП, чем у первородящих.
При плаценте расположенной справа различий нет. Вероятно,
это происходит потому, что послеро-довая инволюция матки приводит
к существенной редукции "неполноценного" русла левой
МА.
Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом
отбора группы бе-ременных по развитию позднего токсикоза.
Прогноз следует определять преимущественно во 2 триместре
беременности.
Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую
ценность при осложнении беременности: ОПГ - гестоз, СЗРП,
внутриутробная гипоксия плода.
Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего
неонатального периода и развитие неврологических нарушений
у новорожденного.
Исход беременности и родов определяется не столько нозологической
принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в
системе мать-плацента-плод.
Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов,
медикаментозная терапия, проводимая с учетом допплерометрических
показателей, могут снизить перинатальную заболеваемость и
смертность, но не исключают высокого риска развития тяжелых
неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.
Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в
МА при СЗРП объясняется тем, что первичным звеном развития
данной патологии в большинстве случаев являются нарушения
маточно-плацентарного кровотока. При изменении КСК в одной
маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев, в 2-х -
в 100% случаев.
При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев.
При тяжелых формах гестоза изменения происходят параллельно
в артерии пуповины. При гипертонии точность прогнозирования
неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности
значительно превышает точность клинических тестов (АД, клиренс
креатинина, мочевина и др.).
При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование
неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичностью
90%.
Если ориентироваться на дикротическую выемку чувствительность
- 87%, специфичность до 95%.
Для прогноза осложнений в 3 триместре важна оценка КСК во
2 триместре беременности. Патологические КСК в 15-26 недель
беременности - достоверный прогностический признак развития
в 3 триместре гестоза и СЗРП. Выявление патологического снижения
диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16 недель
предшествует появлению клинических симптомов гестоза. Исследование
КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью прогнозировать
отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из
7 беременных) отмечено патологическое снижение диастолического
кровотока, появление дикротической вы-емки. При отслойке СДО
в артерии пуповины повышается до 6,0.
Прогнозирование гестоза, СЗРП во 2 триместре.
Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском
развития плацентарной недостаточности: гипертония различного
генеза, угроза прерывания, привычный выкидыш, пиелонефрит,
рождение ранее детей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.
Прогноз развития гестоза, СЗРП во 2 триместре беременности
при выявлении различной степени нарушения кровообращения.
1А степень |
32,5% случаев |
гестоз |
19% |
|
|
СЗРП |
14% |
1Б3728 степень |
7,3% случаев |
СЗРП |
7% |
2 степень |
5,8% |
Гестоз |
63% |
|
|
СЗРП |
100% |
3 степень |
7,3% |
Гестоз |
64% |
|
|
СЗРП |
100% |
При патологических КСК необходимо повторное обследование,
так как повышение показателей ПМП кровотока может быть при
наличии клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания
беременности (транзиторное нарушение кровообращения 1 степени).
При повторных исследованиях, позволяющих выявить стабильные
гемодинамические нарушения, значительно возрастает прогностическая
ценность метода в отношении подтверждения или исключения развития
гестоза или формирования СЗРП.
Тактика.
При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных
значениях диастолического кровотока в артерии пуповины или/и
аорте плода родоразрешение в день обнаружения.
При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного
диастолического кровотока) после 31-32 недель - кесарево сечение.
До 31 недели мониторные наблюдения с использованием нестрессового
теста.
Отмечена прямая связь между отсутствием диастолического компонента
кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в
вене пуповины и перинатальной смертностью.
При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока
в артерии пуповины в 19,5-26,6% случаев выявляются хромосомные
нарушения и врожденные пороки плода (!).
При отсутствии конечного диастолического кровотока более
4 недель при динамическом наблюдении, особенно во 2 триместре
беременности, в 100% случаев выявляется хромосомная патология
(чаще трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не
наблюдается.
При реверсивном кровотоке в диастолу обычно внутриутробная
смерть плода наступает в течении 48-72 часов.
Время наступления гибели плода после выявления критического
состояния плодово-плацентарного кровообращения колеблется
от 1 до 16 дней (в среднем 6,1+1,5 дня) в сроке беременности
31-35 нед.
Учитывая неэффективность проводимой самой мощной терапии
при критическом со-стоянии плодово-плацентарного кровотока,
оправданным и единственно правильным является неотложное родоразрешение.
После 32-33 недель предпочтительным методом родоразрешением
следует считать кесарево сечение, что позволяет избежать перинатальных
потерь и значительно снизить частоту внутричерепных кровоизлияний
и отдаленных постгипоксических осложнений у новорожденных,
родившихся недоношенными и с малой массой тела.
Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28-30 недель
при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока
остается дискутабельным. На современном этапе в эти сроки
не оправдано экстренное абдоминальное родоразрешение, т.к.
в большинстве наблюдений отмечаются выраженные метаболические
сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения.
Рациональным следует признать прерывание беременности до
28 недель, т.к. в большинстве данных случаев в динамике отмечается
ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание
тяжести гестоза, не поддающееся медикаментозной терапии.
Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую
значи-мость в обнаружении критического состояния плода, особенно
до 33-34 недель беременности, когда использование КТГ имеет
значительное ограничение, а диагностическая ценность ее ос-тается
невысокой.
После 34 недель беременности следует считать обоснованным
досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение при
выраженных нарушениях кровообращения (2-3 степени).
Тактика ведения беременности и родов в зависимости от степени
нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока
1 СТЕПЕНЬ
Кратность исследования: до 30 недель - 1 раз в 3 недели,
30-34 нед.- 1 раз в 2 недели, 35-40 нед.- 1 раз в неделю.
При подозрении на ухудшение состояния плода допплерометрия
проводится независимо от срока предыдущего исследования.
Проводится лечение плацентарной недостаточности; гестоза,
диабета, другой патологии со стороны матери.
Кардиотахограмма плода - после 34 недель, определение биофизического
профиля плода - после 26 недель.
Дородовая госпитализация в 36-37 недель в плановом порядке.
Родоразрешение через естественные родовые пути под тщательным
контролем, с ранней амниотомией.
Учитывая наличие ложноотрицательных результатов допплерометрии
при обследование беременных группы высокого перинатального
риска, для объективной оценки состояния плода необходима его
комплексная оценка - кардиотахограмма, биофизический профиль
плода.
2 СТЕПЕНЬ
Обязательная госпитализация в стационар. Необходим допплерометрический
контроль каждые 3-4 дня. Проводится интенсивная терапия плацентарной
недостаточности для поддержания компенсаторных возможностей
плода, лечение направленное на созревание легких плода, лечение
патологии со стороны матери; пролонгирование беременности
до 34-35 недель.
Родоразрешение путем операции кесарево сечение под эпидуральной
анестезией.
3 СТЕПЕНЬ
Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
При недоношенной беременности консилиум принимает решение"
исходя из желания матери.
При выявлении изолированного нарушения кровотока во внутренней
сонной артерии, в средней мозговой артерии необходимо определение
внеплацентарной причины гипоксии, проведение лечения. Контроль
в динамике.
В дальнейшем необходимо внести коррективы в тактику ведения
беременности и родов в зависимости от степени нарушения плодовой
гемодинамики.
|