Внутричерепная родовая травма (разрыв внутричерепных тканей
и кровоизлияние вследствие родовой травмы)
Эпидуральное кровоизлияние (преимущественно у доношенных)
- Аномалии родов : несоответствие родовых путей размерам
головки плода, аномалии предлежания, инструментальное родоразрешение.
- Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия в первые
часы жизни, гипервозбудимость, судороги.На стороне гематомы
иногда наблюдается расширение зрачкаЧасто сочетаются с кефалогематомой.
- Отсутствуют или минимальные нарушениея метаболизма.
КТ - лентовидной формы высокоплотное образование между твердой
мозговой оболочкой и покровными костями черепа. Область гематомы
может иметь форму двояковыпуклой линзы, прилегающей к покровным
костям черепа.
Субдуральное супратенториальное кровоизлияние (чаще у доношенных
с массой тела более 4000 и переношенных).
- Аномалии родов : несоответствие родовых путей размерам
головки плода, аномалии предлежания, инструментальное родоразрешение.
- Клинические варианты :
Бессимптомное течение
Очаговые неврологические нарушения, развивающиеся в первые
72 часа жизни, соответствующие локализации очага поражения.
Фокальные судороги
Гипервозбудимость и гипертензионный синдром.
- Отсутствуют или минимальные нарушениея метаболизма.
Трансиллюминация черепа - определяется очаг пониженного
свечения над гематомой.
НСГ - признаки сдавления гомолатерального полушария и смещения
срединных структур контралатерально очагу (при массивных
кровоизлияниях)
КТ, МРТ - серпообразная зона повышенной плотности, прилежащая
к своду черепа.
ДЭГ - снижение скорости кровотока в средней иозговой артерии
на стороне поражения.
СМЖ - люмбальную пункцию следует проводить осторожно из-за
опасности вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.
Малоинформативна.
Субдуральные субтенториальные (инфратенториальные) кровоизлияния
(чаще у доношенных с массой тела более 4000 и переношенных).
- Аномалии родов: несоответствие родовых путей размерам
головки плода, ригидность родовых путей, патологические
варианты предлежания плода, инструментальное родоразрешения.
- Варианты течения:
Катастрофическое - с первых минут, часов жизни признаки
сдавления ствола головного мозга (прогрессирующая потеря
церебральной активности вплоть до комы, поза опистотонуса,
очаговые симптомы), прогрессирование сердечных и дыхательных
нарушений.
Отсроченное подостро прогрессирующее - после периода относительного
благополучия (от нескольких часов до недель) нарастают признаки
внутричерепной гипертензии (напряжение и выбухание большого
родничка, расхождение стреловидного и венечного швов, обильные
срыгивания, частые тонические судороги), компрессии ствола
мозга (дыхательные, сосудистые, бульбарные нарушения и очаговые
симптомы).
Наиболее частый исход - летальный.
- Прогрессирующее снижение АД, брадиаритмия, анемия, электролитные
нарушения.
НСГ - деформация 4 желудочка, зоны повышенной эхогенности
в области структур задней черепной ямки, тромбы в большой
цистерне мозга.
КТ - общирные гематомы задней черепной ямки (зоны повышенной
плотности).
МРТ - см КТ, в том числе незначительные гематомы при подостром
течении.
Внутрижелудочковые кровоизлияния (травматические), преимущественно
у доношенных.
- Затяжные или быстрые роды, перинатальная гипоксия, быстрая
ротация головки плода. Коагулопатии.
- Манифестация обычно на 1-2 день жизни или на 2-4 неделе
жизни
Гипервозбудимость, сменяющаяся угнетением, судороги, нарушение
ритма дыхания (вторичные апноэ)
Прогрессирующая внутричерепная гипертензия (рвота, напряжение
и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного
и венечного швов, обильные срыгивания, частые тонические
судороги)
Гидроцефалия.
- Специфических метаболических нарушений не существует.
НСГ - вентрикуломегалия, неравномерное повышение эхогенности
сосудистых сплетений, деформация их контуров и увеличение
размеров, эхопозитивные тромбы в просветах желудочков.
СМЖ - давление повышено, примесь крови определяется при
проникновении ее в субарахноидальные пространства, смешанный
плеоцитоз, повышение уровня белка.
Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт),
чаще у доношенных массой больше 4000 г и переношенных.
- Аномалии родов, патологические варианты предлежания плода,
инструментальные родоразрешения. На фоне гипоксии, церебральной
ишемии, коагулопатии, сосудистых мальформаций, опухолей
и пр.
- Кровоизлияния в полушария:
Бессимптомное
Нарастающее угнетение ЦНС с постепенной потерей церебральной
активности до комы в сочетании с очаговой симптоматикой.
Внутричерепная гипертензия (за счет перифокального отека
мозга)Кровоизлияния внутримозжечковые:
Бессимптомное течение
Нарастающая внутричерепная гипертензия (рвота, напряжение
и выбухание большого родничка, расхождение стреловидного
и венечного швов, обильные срыгивания, частые тонические
судороги)
Компрессия ствола мозга при массивных кровоизлияниях в полушария
мозжечка (дыхательные, сосудистые, бульбарные нарушения).
- Метаболические нарушения неспецифичны
НСГ - асимметричные гиперэхогенные участки в полушариях
мозга, при массивной гематоме - признаки компрессии гомолатерального
желудочка и смещение межполушарной щели.
ДЭГ - признаки церебральной гипоперфузии в отдаленном периоде.
Субарахноидальное кровоизлияние (травматическое), преимущественно
у доношенных.
- Аномалии родов, патологические варианты предлежания плода,
инструментальные родоразрешения. На фоне гипоксии, церебральной
ишемии, коагулопатии, сосудистых мальформаций, опухолей
и пр.Сочетаются часто с линейными и вдавленными переломами
черепа.
- В течение первых 12 часов жизни нарастает угнетение церебральной
активности вплоть до комы. Иногда наблюдается "бодрствующая
кома" - глаза широко открыты, пронзительный мозговой крик,
поза декортикации (флексия рук и экстензия ног)
Гиперестезии
Гипервозбудимость
Генерализованные судороги (в первые часы жизни)
Быстрое нарастание наружной гидроцефалии.
- Метаболические нарушения неспецифичны
Постгеморрагическая анемия.
Снижение АД в первые часы с развитием сосудистого шока.
В последующем неконтролируемая системная артериальная гипертензия.
НСГ - повышение эхоплотности субкортикального белого вещества
на стороне кровоизлияния, расширение межполушарной щели
и сильвиевой борозды, базальных субарахноидальных пространств.
В дальнейшем отмечается прогрессирующее расширение конвекситальных
субарахноидальных пространств.
КТ - повышение плотности субарахноидальных пространств с
последующим их расширением.
ДЭГ - в отдаленном периоде признаки церебральной гипоперфузии
СМЖ - высокое давление СМЖ геморрагический ликвор с реактивным
плеоцитозом, повышение уровня белка. К 3-6 суткам жизни
выражена реакция макрофагов.
Родовая травма спинного мозга
Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв с травмой
позвоночника или без нее. Преимущественно у доношенных)
- Аномалии предлежания плода, неправильное выполнение акушерских
пособий.
Предрасполагающими факторами являются - гипоксия, коагулопатия,
сосудистые мальфармации.
- Варианты клинического течения.
Катастрофический - мертворождение, летальный исход в первые
часы жизни на фоне прогрессирующих нарушений дыхательной
и сердечной деятельности при повреждениях на краниоспинальном
уровне.
Тяжелый - картина спинального шока до нескольких недель
(адинамия, арефлексия, атония, живот вздут, парез кишечника,
"парадоксальное" диафрагмальное дыхание, атония анального
сфинктера и мускулатуры мочевого пузыря, отсутствие болевой
чувствительности ниже уровня поражения. Иногда возникает
синдром Бернара-Горнера.Рефлекторные реакции в области лица
и головы сохранены.Прогрессирование дыхательной недостаточности
часто приводит к летальному исходу в периоде новорожденности
(первый месяц жизни).
Средне-тяжелый - клиника спинального шока кратковременна,
двигательные и рефлекторные нарушения менее выражены.
- Метаболические нарушения, характерные для тяжелой дыхательной
недостаточности.
Снижение системного АД, брадикардия, гипотермия.
КТ, МРТ - визуализация области и определение характера поражения.
ЭНМГ - признаки денервации скелетных мышц на уровне поражения.
СМЖ - при ишемии повышение уровня белка, при кровоизлияниях
- геморрагический.
Родовая травма периферической нервной
системы
при неправильном выполнении акушерских пособий, оказываемых
при затрудненном выведении головки и плечиков, запрокидывании
рук плода.
Травматические повреждения плечевого сплетения.
- Проксимальный (верхний) тип Эрба-Дюшенна.
Вялый парез проксимального отдела руки (рука приведена к
туловищу, разогнута во всех суставах, предплечье пронировано,
кисть в положении ладонного сгибания, голова наклонена к
больному плечу, движения в плечевом и локтевом суставах
ограничены, отсутствует рефлекс с m. biceps, болевая и тактильная
чувствительность снижены.) Иногда сочетается с парезом диафрагмального
нерва.
- Дистальный (нижний) тип Дежерина-Клюмпке.
Вялый парез дистального отдела руки (рука разогнута во всех
суставах, лежит вдоль туловища, пронирована, кисть пассивно
свисает. Спонтанные движения в локтевом и лучезапястном
суставах отсутствуют, движения в пальцах ограничены. Хватательный
и ладонно-ротовой рефлексы на стороне поражения не вызываются.
Часто возникают трофические нарушения.Возможно сочетание
с синдромом Бернара-Горнера на стороне поражения.
- Тотальный тип.
Отсутствуют спонтанные движения во всех отделах пораженной
конечности, диффузная гипотония мышц пораженной конечности,
арефлексия, нарушение всех видов чувствительности и трофические
расстройства. Часто сочетается с синдромом Бернара-Горнера
на стороне поражения
При травматических повреждениях плечевого сплетения информативным
методом обследование является проведение ЭНМГ.
Отсутствие спонтанной биоэлектрической активности в режиме
покоя.
При активном мышечном усилии регистрируется интерференционный
тип кривой со снижением амплитуды колебаний в паретичных мышцах.
Травматическое повреждение диафрагмальных нервов.
сочетается с повреждением плечевого сплетения, изолированные
повреждения крайне редки
- Односторонние парезы - протекают бессимптомно или с минимальными
проявлениями дыхательной недостаточности.
- Двусторонние парезы - выраженные дыхательные нарушения
с первых часов жизни.
Отмечаются нарушения метаболизма, характерные для дыхательной
недостаточности.
При проведении УЗИ или рентгенографии определяется высокое
стояние и малая подвижность купола диафрагмы на стороне поражения.
Травматическое повреждение лицевого нерва.
(при неправильном выполнении акушерских пособий, аномальных
предлежаниях плода)
Определяется.
Лагофтальм
Сглаженность носогубной складки на стороне поражения.
Перетягивание угла рта в здоровую стороны при крике с ослаблением
поискового рефлекса.
При проведении ЭНМГ определяется снижение проводимости по
лицевому нерву.
|