Rambler's Top100 Гипоксия внутриутробного плода и асфиксия новорожденных : Назад  

Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).

Термин перинатальный обозначает период внутриутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).

Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:

первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группа присуща только для асфиксии новорожденных.

Этапы, на которых может страдать перенос кислорода.
  • Состояние матери.
  • Маточно-плацентарное кровообращение.
  • Состояние плода.
Первая группа - заболевания матери.
  1. Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).
  2. Шоковые состояния любого происхождения.
  3. Врожденные и приобретенные пороки сердца с нарушением гемодинамики.
  4. Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.
  5. Интоксикации любого вида - бытовые, промышленные, вредные привычки.
Вторая группа - патология маточно-плацентарного и пуповинного кровотока.
  1. Патология пуповины (коллизии):
    • Узлы пуповины
    • Обвитие пуповины вокруг конечностей
    • Выпадение пуповины
    • Прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией, так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка, выходя последней пережимает пуповину надолго.
  2. Кровотечения:
    • При отслойке плаценты
    • При предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется или прекращается.
  3. Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины (см. Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины (к оболочкам, краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.
  4. Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменениями сосудов:
    • При гестозе
    • При переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения.
    • Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.
Третья группа - причины, связанные с плодом.
  • Генетические болезни новорожденных.
  • Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробною.
  • Пороки сердца.
  • Другие аномалии развития.
  • Внутриутробная инфекция.
  • Внутричерепная травма плода.
Четвертая группа - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или полная закупорка дыхательных путей.

Патогенез гипоксии внутриутробного плода.

Состоит в многообразии патофизиологических и биохимических процессов.

В плоде в ответ на гипоксическое состояние, усиливается выброс кортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие голосовой щели. Дыхание внутриутробное - это просто экскурсии грудной клетки - как бы тренировочные дыхательные движения. При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремится обеспечить кровью жизненно важные органы (сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника, почек, ног, следовательно, выделение мекония. Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников, клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают.

Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованием тромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром.

Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон (и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости).

Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирирует все, что попадется на пути: околоплодные воды, слизь, кровь, и новорожденные рождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка может привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий.

Классификация по клиническим проявлениям.

Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая.

В зависимости от того, есть ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:

  • угрожающая ГВП
  • начавшаяся ГВП

Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.). начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП.

Клиника.

  1. При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.
  2. Появление мекония в околоплодных водах.
  3. В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений. Угрожающая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.

Ранняя диагностика.

  1. Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.
  2. Клинические данные - особенно сердцебиение.

Функциональные пробы:

  • проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе.
  • Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.
  • Введение атропина или окситоцина.

Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.

  • Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает, следовательно, это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовать с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия ранняя совпадает со временем схватки, как правило, появляется во втором периоде родов, когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардия после схватки - признак поздней гипоксии.
  • Электрокардио- и фонография сердцебиения плода: очень сложная расшифровка, то есть, нужен компьютер для обработки.
В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минуту, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.
  • Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во 1 периоде - 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.
  • Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия (можно сказать есть или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря).
  • Амниоцентез, как правило, используется по показаниям со стороны матери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках.
  • Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).

Исследование маточно-плацентарного кровообращения.

  1. Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии маточно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.
  2. Изотопные методы (более научный метод).
  3. УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии. Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами.

Лечение.

Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).

Патогенетическая медикаментозная терапия:

1 группа.
  1. Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.
  2. Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.
2 группа. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.
  1. Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойства крови, являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.
  2. Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены - фолликулин, искусственные - синестрол. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия.
  3. Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.
3 группа. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол. 4 группа. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.

5 группа. Средства для борьбы с метаболическим ацидозом. Гидрокарбонат натрия под контролем кислотно-щелочного равновесия, так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы.

Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери. Во время беременности и в первмо триместре родов используют кесарево сечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.

Асфиксия новорожденного - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности. Асфиксия - термин не очень уместный, так как в переводе с латинского это "без пульса". Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ).

Этиология и патогенез такие же, как при ГВП, так как асфиксия начинается с ГВП (в 70-80% случаев).

Диагностика.

  1. Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар (1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.
  2. Можно охарактеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).

Лечение.

Реанимационные мероприятия.
Принципы:
  • восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии
  • ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики
  • коррекция метаболических нарушений
  • коррекция энергетического баланса
Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии средней тяжести:
Дыхательная ренимация:
  • освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость, которая в родах выталкивается
  • дыхательная реанимация в специальном помещении - одновременно делается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыхание при этой степени тяжести поверхностное, то есть, 30-40 дыханий в минуту.
  • В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости от массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.
Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных тяжелой степени:
  1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.
  2. Согревание ребенка.
  3. Интубация, так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.
  4. Внутривенно препараты см. Выше, добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.
  5. Если мероприятия неэффективны и при наличии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавливания указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адреналин внутрисердечно.
Реанимация новорожденного прекращается:
  1. если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.
  2. Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается, значит, имеется тяжелое поражение головного мозга).

Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

наверх
наверх
 
 
 
Рейтинги
 
  Яндекс цитирования
Реклама
 
Современные Родители
Всё для мам и детей
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Copyright by Anna Lifar © 2002 все права защищены
По всем вопросам и предложениям обращаться к администратору сайта
последнее обновление
/