Срыгивание - наиболее распространенная проблема, возникающая
у детей первого года жизни и связанная с функциональной незрелостью
нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в результате чего становится
возможен достаточно высокий гастроэзофагеальный рефлюкс, то
есть заброс желудочного содержимого в пищевод и далее в глотку
и ротовую полость. Известно, что при обращении к педиатру
жалобы на срыгивания у ребенка составляют примерно 18-40%.
67% детей в возрасте 4 месяцев срыгивают хотя бы один раз
в сутки.
Функциональные нарушения моторики (дискинезии) желудочно-кишечного
тракта у детей первого года жизни связаны либо с незрелостью
нервной регуляции органов пищеварения, либо с тем или иным
поражением нервной системы, чаще гипоксического характера.
Собственно, срыгивания у здорового ребенка представляют собой
частный случай функциональных нарушений, обусловленных общей
незрелостью организма. В то же время срыгивания могут служить
первым клиническим проявлением аномалий желудочно-кишечного
тракта.
Морфофункциональная незрелость в большей степени характерна
для недоношенных детей, но в той или иной степени может присутствовать
и у детей, рожденных в срок. В этом случае по мере созревания
организма срыгивания проходят самостоятельно и бесследно,
хотя иногда может потребоваться диетическая коррекция для
снижения степени их выраженности. Функциональные нарушения
желудочно-кишечного тракта могут потребовать медикаментозного
лечения. Некоторые пороки желудочно-кишечного тракта требуют
оперативного вмешательства. Однако и в двух последних случаях
диетотерапия - обязательный компонент лечения или предоперационной
подготовки.
Первым принципом диетотерапии при срыгивании у детей раннего
возраста является организация дробного питания: увеличение
частоты кормлений с уменьшением разового объема. Помимо этого,
ребенка после кормления следует некоторое время держать в
вертикальном положении для обеспечения беспрепятственного
выхода проглоченного воздуха.
Вторая составляющая коррекции срыгиваний - применение антирефлюксных
смесей. Антирефлюксный эффект этих продуктов питания определяется
несколькими обстоятельствами. Большое значение имеет белковый
состав смеси, точнее, соотношение сывороточных белков к казеину.
В материнском молоке это соотношение составляет 60-70/40-30,
в коровьем - 20/80, в большинстве адаптированных молочных
смесей - 60/40. Увеличение доли казеина в питании препятствует
срыгиванию, так как этот белок легко створаживается в желудке
под влиянием соляной кислоты, образуя сначала хлопья, а затем
густую массу, препятствующую гастроэзофагеальному рефлюксу.
Что касается жирового компонента питания, то известно, что
жирная пища снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера и
задерживает опорожнение желудка, определенно способствуя рефлюксу.
Логично предположить, что пониженное содержание жира в питании
ребенка будет в той или иной степени способствовать снижению
частоты срыгиваний. В то же время снижение содержания жиров
в детском питании не должно быть значительным, иначе нарушаются
нормальные процессы роста и развития ребенка.
Следующий подход - введение в смесь загустителя. В качестве
такового могут использоваться рисовый, кукурузный или картофельный
крахмал, а также камедь, получаемая из бобов рожкового дерева
и входящая в состав большинства современных антирефлюксных
формул. Камедь под действием кислого содержимого загустевает
в желудке, однако в отличие от крахмала и хлопьев казеина
не переваривается ферментами желудочно-кишечного тракта и
не вступает в метаболизм. Как следствие, густая консистенция
желудочного и в дальнейшем кишечного содержимого поддерживается
на протяжении более длительного времени, пролонгируя антирефлюксный
эффект. Последний усиливается также благодаря тому, что камедь
стимулирует перистальтику, способствуя более быстрому опорожнению
желудка и кишечника. Справедливости ради следует отметить:
имеются данные о том, что камедь может снижать кишечное всасывание
железа, цинка и кальция, однако, как показывает опыт, рациональное
применение антирефлюксных камедьсодержащих смесей не оказывает
существенного влияния на процессы всасывания микро- и макроэлементов.
Примером антирефлюксной смеси, при создании которой наиболее
полно учитывались все подходы к диетической коррекции синдрома
срыгивания, является Нутрилон Антирефлюкс ('Нутриция', Голландия).
Смесь отличается умеренной (0,4% на 100 г смеси) концентрацией
камеди в качестве загустителя, имеет казеиновую доминанту
белкового компонента с соотношением сывороточного белка к
казеину 20/80 и умеренно пониженное содержание жира. Смесь
Фрисовом ('Фризленд', Голландия) содержит только загуститель
- 0,8% камеди на 100 г смеси, при этом отсутствует казеиновая
доминанта - соотношение белков в продукте 60/40, содержание
жира не изменено. Смесь Сэмпер Лемолак ('Сэмпер', Швеция)
содержит в качестве загустителя рисовый крахмал при соотношении
белков 60/40 и обычном содержании жира.
В отдельных случаях диетические мероприятия приходится дополнять
медикаментозными средствами, препаратами домперидон (мотилиум)
и цизаприд (координакс), которые в раннем детском возрасте
следует применять с осторожностью. В частности, рекомендуется
контролировать показатели ЭКГ перед назначением препарата
и в процессе его применения. Так как у детей первого года
жизни срыгивания нередко связаны с нарушениями со стороны
нервной системы, практически всегда показана консультация
невропатолога и при необходимости соответствующая терапия.
В случае упорных и обильных срыгиваний следует исключать аномалию
желудочно-кишечного тракта (контрастное рентгенологическое
исследование) и решать вопрос о тактике дальнейшего ведения
пациента уже совместно с хирургами.
Тем не менее центральным звеном коррекции срыгиваний у детей
первого года жизни всегда остается диетотерапия с использованием
специальных антирефлюксных смесей. Важным вопросом их практического
применения является оценка реальной эффективности и безопасности.
Примером такого исследования может быть проведенный нами сравнительный
анализ применения смесей Нутрилон Антирефлюкс и Фрисовом.
Нутрилон Антирефлюкс применялся у 67 детей в возрасте 1-6
месяцев с функциональными нарушениями желудочно-кишечного
тракта (в том числе связанными с незрелостью). Все дети получали
смесь в течение 2-3 месяцев. Доля смеси в питании детей колебалась
от 1/3 до 2/3 от общего объема питания. Четыре ребенка полностью
перешли на антирефлюксную смесь. Высокая эффективность с точки
зрения прекращения срыгиваний или значительного уменьшения
их частоты (объем срыгивания во всех случаях был небольшим)
была достигнута у 52 детей (78%) на 3-4-й день применения.
У остальных 14 детей частота срыгиваний в эти сроки также
снижалась, однако в недостаточной с клинической точки зрения
степени. У одного ребенка эффект от применения смеси отсутствовал.
Побочные эффекты практически не наблюдались: у одного ребенка
была аллергическая реакция, у двух отмечалось некоторое учащение
стула, еще у одного - сокращение частоты стула. Только в одном
случае (у ребенка с аллергией) побочные эффекты стали причиной
отмены смеси. У всех детей, получавших Нутрилон Антирефлюкс,
антропометрические показатели и показатели психомоторного
развития соответствовали возрасту. Биохимические показатели,
в частности уровень белка и альбуминов в крови, были в пределах
нормы. Особый интерес представляло наблюдение за уровнем железа,
кальция и фосфора в крови, которые не выходили за допустимые
пределы. Наконец, у 11 детей через 2 месяца от начала введения
в питание антирефлюксной смеси оценивался уровень цинка в
крови, который у всех обследованных детей оставался в пределах
нормы. Таким образом, достаточно длительное применение антирефлюксной
смеси, содержащей в качестве загустителя камедь в количестве
0,4% на 100 г cмеси, имеющей соотношение сывороточного белка
к казеину 20/80 и пониженное содержание жира, оказалось не
только эффективным, но и безопасным.
При анализе данных по применению смеси Фрисовом были получены
следующие результаты. Смесь применялась у 28 детей от 1 до
6 месяцев. Способы назначения смесей Фрисовом и Нутрилон Антирефлюкс
были аналогичными. Положительный эффект был достигнут у 19
детей (68%) на 4-й день применения. Эффект от применения отсутствовал
в двух случаях, а у 7 детей оказался недостаточным. Случаев
аллергии не было. Однако учащение стула при назначении Фрисовом
наблюдалось у большего числа детей (у 4). Вероятно, это связано
с более высокой концентрацией камеди (0,8% на 100 г смеси.)
Тем не менее все дети продолжали в дальнейшем получать смесь.
Длительность применения смеси Фрисовом составила 2-4 месяца.
Все биохимические, а также антропометрические и психомоторные
показатели соответствовали возрасту детей. Хотя смесь содержит
камедь в больших количествах, чем Нутрилон Антирефлюкс, показатели
содержания в крови железа, кальция и фосфора колебались в
допустимых пределах.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о
более высокой эффективности смеси Нутрилон Антирефлюкс, которая
содержит оптимальное количество загустителя и имеет казеиновую
доминанту, способствующую образованию густой пищевой массы
и препятствующую гастроэзофагеальному рефлюксу, а также пониженное
содержание жира, снижающего тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Кроме того, содержание камеди 0,4% на 100 г смеси не приводит
к слишком выраженному разжижению стула.
В заключение хотелось бы отметить, что срыгивания - это лишь
симптом, который может наблюдаться и у вполне здоровых детей
первого года жизни, но может служить и признаком более или
менее тяжелого органического заболевания. Поэтому срыгивания
требуют дифференцированного подхода. Тем не менее обязательным
и нередко основным компонентом коррекции срыгиваний является
диетотерапия с применением современных антирефлюксных смесей.
|