|
Анемия это снижение гемоглобина и (или) количества эритроцитов
в единице объема крови. То есть, в определение анемии заложены
лабораторные показатели и не учитывается клиническая картина,
которая разнообразна (слабость, утомляемость, снижение аппетита,
бледность, тахикардия, систолический шум и др.) и хорошо известна.
Около 90% всех анемий детского возраста связаны с дефицитом
железа (Ю. Е. Малаховский).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1,8
млрд. человек на Земле страдают железодефицитной анемией (ЖДА)
и 3,6 млрд. - имеют латентный дефицит (ЛДЖ).
В норме у взрослого человека суммарный запас железа составляет
3-5 г. Наибольшее количество железа, до 2/3 его запасов, содержится
в гемоглобине эритроцитов. У взрослого человека это 2 - 2,5
г, у доношенного новорожденного 0,3 - 0,4 г, у недоношенного
ребенка 0,1 - 0,2 г железа. Миоглобин содержит железо в количестве
0,1 г у мужчин 0,05 - 0,07 г у женщин. Железосодержащие белки
и ферменты ( 72 фермента, трансферрин, лактоферин) суммарно
содержат 0,05 -0 0,07 г железа. И наконец, депо железа (печень,
селезенка, костный мозг) содержит в виде ферритина 1,0 г железа
у мужчин и 0,5 г железа у женщин.
Наиболее значимыми условиями, приводящими к отрицательному
балансу железа в организме человека, являются:
- дефицит железа в пище;
- недостаточное образование гастроферрина вследствие дефицита
андрогенов, аскорбиновой кислоты, атрофического гастрита,
что нарушает переход Fe+++ в Fe++;
- нарушение всасывания железа в 12 - перстной кишке (всасывается
до 90% железа) и тонком кишечнике (до 10%) в результате
воспаления, аллергического отека слизистой, при лямблиозе
и других паразитных заболеваниях, при кровотечениях.
Выделяют три железодефицитных состояния (ЖДС):
1. Прелатентный дефицит железа, при котором опустошаются
запасы железа только из депо при сохранении транспортного
гемоглобинного фондов железа. Это состояние не имеет клинических
критериев диагностики.
2. Латентный дефицит железа (ЛДЖ) составляет 70% от всех
ЛДС и характеризуется следующими клиническими проявлениями:
- эпителиальным синдромом (сухость кожи, заеды в углу рта,
пигментация на лице, ломкость и выпадение волос, раздваивание
кончиков волос, расслаивание и ломкость ногтей, их уплощение
и поперечная исчерченность);
- изменениями со стороны мышечной системы (гипотония мышц,
в том числе и мочевого пузыря с развитием недержания мочи);
- изменениями нервной системы (дефекты обоняния: пристрастие
к сильным и резким запахам духов, бензина, ацетона, выхлопных
газов автомобиля;
- дефектам вкуса (больные едят землю, мел, сырые мясо и
тесто).
ЛДЖ подтверждается при наличии у ребенка 3 - 4 из выше перечисленных
симптомов. Уровень гемоглобина при ЛДЖ нормальный, что не
позволяет при проведении скрининга выделить таких детей из
общей популяции на основании этого параметра. ЛДЖ не является
болезнью, не имеет шифра по МКБ - 10 и рассматривается как
функциональное состояние с нарушенным (отрицательным) балансом
железа в организме.
3. Железодефицитная анемия (ЖДА) составляет 30% от всех ЖДС.
Является заболеванием, имеет шифр по МКБ - 10 ( D.50). Характеризуется
эпителиальным синдромом, изменениями мышечной и нервной систем,
как и при ЛДЖ, но более выраженными. Отмечается снижение уровней
гемоглобина, железа сыворотки и ферритина при повышении общей
железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС).
Для диагностики ЛДЖ ВОЗ были разработаны и предложены специальные
критерии:
- Снижение уровня сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л;
- Повышение ОЖСС более 69 мкмоль/л;
- Процент насыщения трансферрина (НТЖ) менее 17%; расчетный
коэффициент, вычисляется по формуле: НТЖ=(Железо сыворотки
(в мкмоль/л)/ ОЖСС) х100% (в мкмоль/л)
- Содержание гемоглобина не ниже 110 г/л у детей до 6 -
ти лет и 120 г/л - старше 6 - ти лет.
Если имеется снижение уровня гемоглобина, то эти же критерии
являются критериями диагностики ЖДА.
Распространенность ЛДЖ и ЖДА у детей в России наиболее корректно
изучена Ю. Е. Малаховским и соавторами, которые обследовали
2566 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, используя критерии
диагностики ЛДЖ, рекомендованные ВОЗ (рис.1 и 2).
Как видно из рисунков 1 и 2, распространенность ЛДЖ и ЖДА
наиболее высока у детей раннего возраста (до 3 - х лет) и,
особенно, до 1 года. Если сложить распространенность ЛДЖ и
ЖДА в возрасте 1 года, то окажется, что около 80% детей имеют
ЖДС.
Основными причинами развития ЖДА у детей раннего возраста
являются:
- дефицит железа при рождении (фето - плацентарные трансфузии,
многоплодная беременность и др.);
- алиментарный дефицит железа, как следствие несбалансированного
питания (отсутствие грудного вскармливания, применение коровьего
и козьего молока, использование не адаптированных смесей,
неправильный прикорм и др.);
- повышение потребности организма в железе вследствие бурного
роста;
- потери железа из организма, превышающие физиологические
(например, кровотечение из меккелевого дивертикула).
Одной из ведущих причин развития ЖДА является нерациональное
питание ребенка. Прежде всего, это относится к грудному вскармливанию.
По последним данным (Лешкевич И. А. и Соболева Н. П., 1998
г.) в г. Москве до 6 месяцев кормили грудью только 25,2% женщин,
а до 12 месяцев - 12,7%, что является катастрофически низкими
показателями. Результаты многочисленных и зарубежных исследований
позволили прийти к выводу, что используемая ранее методика
грудного вскармливания была ошибочной. Разобщение матери и
ребенка, отдых новорожденного и родильницы в течение 8 - 12
часов после родов, кормление 'по часам' - основные моменты,
препятствующие становлению нормальной лактации. В то же время
выкладывание новорожденного на живот матери в первые 30 минут
после родов позволяет реализоваться целому ряду условий, необходимых
для формирования нормального грудного вскармливания. Именно
грудное молоко представляет собой идеальный продукт питания
для детей первого года жизни и с точки зрения преодоления
дефицита железа. Железо, содержащееся в грудном молоке, имеет
наибольшую биологическую доступность - 50% (табл. 1).
Таблица 1. Содержание, биодоступность и всасывание железа
из различных продуктов питания детей раннего возраста.
| Продукт |
Содерж. Fe (мг/л) |
Биодоступн. Fe (%) |
Абсорбц. Fe (мг/л) |
| Грудное молоко |
0,5 |
50 |
0,25 |
| Цельное коровье
молоко |
0,5 |
10 |
0,05 |
| Необогащенная железом формула
|
1,5-4,8 |
10 |
0,15-0,48 |
| Обогащенная железом формула*
|
10,0-12,8 |
4 |
0,4-0,51 |
*Большинство обогащенных железом формул содержит около 680
Ккал/л и около 6,8 мг железа в литре
Применение цельного коровьего молока вызывает появление геморрагических
элементов на слизистой желудка и возможное развитие постгеморрагической
анемии. Применение детских продуктов питания, обогащенных
железом (адаптированные смеси, каши промышленного производства),
а позднее, введение мяса - принципиальные моменты питания
ребенка раннего возраста. Необходимо помнить, что процент
усвоения железа из злаков, сои, овощей и фруктов крайне низок,
а основным поставщиком является гемовое железо, содержащееся
в мясе (табл. 2).
Таблица 2. Процент усвоения человеком железа из различных
продуктов питания.
| Продукт |
Процент усвоения железа от
его общего содержания в продукте |
| Рис |
1 |
| Кукуруза и продукты на ее
основе |
3 |
| Соя |
3 |
| Бобы |
7 |
| Фасоль |
7 |
| Шпинат |
1 |
| Различные фрукты |
2-3 |
| Рыба |
11 |
| Мука и изделия из нее |
1-3 |
| Яйца |
3 |
| Говядина |
18-20 |
| Телятина |
20-22 |
| Печень говяжья |
15-17 |
| Печень свиная |
20-21 |
| Кровь кулинарно обработанная
|
25-29 |
Потребление мяса населением в России не велико. По данным
Госкомстата в 1998 году семья из 2 -х работающих человек потребляла
123 кг мяса на человека в год, а семья, имеющая 2 - х детей
- только 43 кг мяса в год на человека.
Социально - экономические факторы существенно влияют на распространенность
ЖДА у детей. На рис. 3 представлена распространенность ЖДА
у детей в возрасте 2,5 лет в Нигерии, России и Швеции - странах
с различным уровнем жизни населения. Представленные на рисунке
данные могут служить убедительным аргументом, свидетельствующим
о том, что ЖДА может быть вызвана социальной болезнью.
Для лабораторной диагностики ЖДА, уровень и качество которой
в нашей стране, в определенной мере, зависит от оснащенности
и финансовых возможностей лечебных учреждений, используются:
общий анализ крови, выполненный 'ручным' методом; общий анализ
крови, выполненный на автоматическом гематологическом анализаторе;
биохиммиче6ские исследования.
В общем анализе крови, выполненном 'ручным' методом, отмечаются:
снижение гемоглобина (<110 г/л), снижение количества эритроцитов
(<3,8*1012 /л), снижение цветового показателя (<0,86);
снижение диаметра эритроцитов (<7,2 мкм); нормальное количество
ретикулоцитов (0,2 -1,2%); увеличение СОЭ (>10 - 12 мм/час).
Ошибка при выполнении анализа крови 'ручным' методом составляет
более 5%.
В общем анализе крови, выполненном на автоматическом анализаторе,
отмечаются: снижение гемоглобина, количества эритроцитов,
гематокрита (<32.0?39.9%, в зависимости от возраста), нормальное
количество ретикулоцитов, снижение МСV (среднего объема эритроцитов)
<90fL (фемптолитр) и МСНС (среднее содержание гемоглобина
в эритроците) <33-34 г/дл; повышение RDW (степени анизоцитоза)
>13%. Ошибка автоматических гематологических анализаторов
менее 3%.
В биохимическом анализе крови определяются: снижение железа
сыворотки (<12 мкмоль/л), повышение ОЖСС (>69 мкмоль/л),
снижение НТЖ (17%); снижение ферритина сыворотки (<12 мкг/л).
Дифференциальная диагностика ЖДА должна проводиться с другими
анемиями из группы дефицитных анемий - дефицитом фолиевой
кислоты и дефицитом витамина В12 , имеющих сходную клиническую
картину и лабораторные параметры. Для этих состояний характерны
следующие клинические признаки: глоссит, преждевременно поседевшие
волосы, кровоточивость, желтуха, депрессия, психоз и подострая
комбинированная дегенерация спинного мозга (только при дефиците
витамина В12 ).
Лабораторными признаками являются:
- выраженное снижение гемоглобина;
- снижение количества эритроцитов и их макроцитоз (МСV
> 120 fL);
- снижение гематокрита;
- панцитопения в периферической крови;
- гиперсегментация ядер нейтрофилов (пятидольчатые и шестидольчатые
ядра);
- мегалобласты в костном мозге;
- гиперклеточность костного мозга.
Правомочна дифференциальная диагностика ЖДА с анемией при
хронических болезнях (АХБ), являющейся самостоятельной нозологической
формой (код по МКБ-10 - D63,8). Встречается при инфекциях,
системных заболеваниях соединительной ткани, хронических заболеваниях
печени, злокачественных новообразованиях. Патогенез АХБ связан
с четырьмя основными механизмами:
- нарушением метаболизма железа - при достаточном количестве
железа в организме затруднено его использование и реутилизация
из макрофагов;
- гемолиз эритроцитов;
- супрессия эритропоэза ингибиторами (средние молекулы,
продукты перекисного окисления липидов, цитокины, ФНО, ИЛ-1,
замещение опухолевыми клетками);
- неадекватная продукция эритропоэтина, т.е. повышение
выработки при отставании темпов его роста от развития анемии.
Лабораторными признаками АХБ являются: нерезкое снижение
гемоглобина и эритроцитов, микроцитарный, норморегенераторный
характер анемии, снижение сывороточного железа и ОЖСС (!),
увеличение ферритина и СОЭ.
Для успешного лечения ЖДА важно соблюдение принципов терапии
ЖДА препаратами железа:
1. Оральная терапия препаратами железа. Внутривенное введение
препаратов железа показано только при тяжелой форме ЖДА, составляющей
около 3% от всех ЖДА. Трансфузии эритроцитарной массы в большинстве
случаев не показаны, должны избегаться вследствие неоправданного
высокого риска трансмиссии вирусов гепатита, цитомегаловирусов
и ВИЧ - инфекции.
2. Адекватность дозировки препаратов железа. Доза рассчитывается
для конкретного больного с учетом:
- степени анемического состояния;
- массы тела больного. Расчеты, проведенные врачом, должны
записываться в карту амбулаторного больного.
3. Длительность курса терапии препаратами железа. Распространенной
ошибкой является прекращение лечения препаратами железа после
достижения нормального уровня гемоглобина. Основной задачей
ферротерапии является восполнение депо железа и преодоление
тканевой сидеропении. Раннее прекращение терапии препаратами
железа создает предпосылки развития рецидива ЖДА.
4. Контроль эффективности лечения ЖДА препаратами железа:
- ретикулоцитарная реакция на 10 - 12 день от начала лечения
препаратами железа;
- начало подъема уровня гемоглобина на 3 - 4 неделе;
- исчезновение клинических проявлений заболевания - 1-
2 месяца;
- преодоление тканевой сидеропении - 3-6 месяцев (контролируется
по ферритину сыворотки).
В таблице 3 представлен терапевтический план лечения ЖДА
оральными препаратами железа. Для правильного расчета суточной
дозы обязательно знание содержания элементарного железа в
назначаемом препарате, которое может быть различным (табл.
4).
Терапия солевыми препаратами железа сопровождается многочисленными
проблемами. Солевые препараты железа имеют металлический привкус;
стойко окрашивают эмаль зубов и слизистую оболочку десен;
взаимодействуют с пищей и другими лекарствами; их всасывание
является пассивным, неконтролируемым процессом; возможны диспепсические
явления, а также передозировка и отравления, заканчивающиеся
в 30 - 50% случаев летально.
В настоящее время происходит процесс смены солевых препаратов
железа на препараты нового поколения - гидроксид полимальтозный
комплекс трехвалентного железа (ГПК Fe+++ ), например, 'Мальтофер'
или 'Феррум Лек'. Препараты активно всасываются, не стимулируя
свободнорадикальные процессы, лишены многих побочных действий,
не реагируют с пищей и другими лекарствами, имеют приятный
вкус, выпускаются в трех, удобных для педиатрической практики,
формах (капли, сироп, таблетки).
Профилактика ЖДС может быть первичной и вторичной. Первичная
профилактика - это правильное, полноценное и сбалансированное
питание. Вторичная профилактика ЖДС - это активное выявление
ЛДЖ и ЖДА в процессе диспансеризации и медицинских осмотров.
Профилактические прививки могут проводиться больным ЖДА в
обычные сроки, т.к. нет иммунного механизма в развитии заболевания
и количество иммунокомпетентных клеток нормально.
Таблица 3. Схема пероральной терапии железодефицитной анемии
| Декретированные сроки контроля
|
1 месяц от начала терапии
|
3 месяца от начала терапии
|
4 месяца от начала терапии
|
6 месяцев от начала терапии
|
| Степень тяжести анемии (г/л)
|
Показатели |
|
Железо сыворотки |
Ферритин сыворотки |
Ферритин сыворотки |
Ферритин сыворотки |
| Легкая (Hb 110 - 90) |
5 мг/кг/сутки |
3 мг/кг/сутки |
|
|
| Средняя (Hb 90 - 70)
|
5 - 7 мг/кг/сутки |
3-5 мг/кг/сутки |
3 мг/кг/сутки |
|
| Тяжелая (Hb<70) |
8 мг/кг/сутки |
5 мг/кг/сутки |
3 мг/кг/сутки |
|
Таблица 4. Содержание элементарного железа в некоторых широкоупотребляемых
препаратах
| Основная составляющая |
Железо (в мг) |
Препарат |
| Сульфат железа |
44 |
Феррокаль |
| Сульфат железа |
11 |
Ферроплекс |
| Сульфат железа |
44 |
Конферон |
| Глицерин сульфат железа |
35 |
Орферон |
| Лактат железа |
51 |
Гемостимулин |
| Лактат железа |
102 |
Лактат железа |
| Хлорид железа |
15 |
Ферамид |
| Биоциклоортонил железа |
40 |
Ферроцерон |
| Сульфат железа |
40 |
Гемофер |
| Хлорид железа |
2,5 |
Сироп алое с железом |
| Сульфат железа |
80 |
Тардиферон |
| Сульфат железа |
38,1 |
Актиферрин |
| Гидроксид-полимальтозный комплекс
Fe3+ и
фолиевая кислота |
100 |
Мальтофер - Фол |
Таблица 5. Сравнительный анализ препаратов железа на российском
рынке стоимость лечения ЖДА у детей до 12 лет
| Препарат железа |
Форма Железа и кол-во во флаконе
(мл) |
Содержание железа в одной
упаковке (мг) |
Средняя цена одной упаковки
(руб.) |
Стоимость 100 мг железа (руб.)
|
Цена курса лечения (50 мг
х 90 дней) (руб.) |
| Актиферрин Fell сульфат |
Капли 30 мл |
294,0 |
80,0 |
27,7 |
1280 |
| Гемофер Fe II хлорид |
Капли 10 мл |
440,0 |
30,0 |
6,82 |
330 |
| Мальтофер Fe III ГПК |
Капли 30 мл |
1500,0 |
150,0 |
10,0 |
450 |
| Феррум Лек |
Капли 100 мл |
1000,0 |
110,0 |
11,0 |
495 |
|
