1. Причины неблагоприятных исходов беременности и родов у беременных с пороками сердца.

• недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации
• отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом
• сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни)
• неэффективные лечебные мероприятия
• ошибки в ведении родов и послеродового периода

2. Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации.

• тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского)
• установление акушерского диагноза
• распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов
• выявление признаков нарушения кровообращения
• распознавания ревматизма, его активности
• выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений

3. Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой - Дамир, допустимость беременности и родов в каждой стадии.

1. отсутствуют признаки декомпенсации. Допустимы и беременность, и самопроизвольные роды
2. начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах -выключение потуг и родоразрешение щипцами.
3. застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени.
4. застой в МКК и БКК резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, м.б. асцит.
5. дистрофическая стадия. В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически противопоказана.

4. Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на сердце.

Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана. После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1-1.5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.

5. Методы прерывания беременности у женщин с пороками сердца.

В сроки до 12 недель производят медицинский аборт. При расширении канала ШМ пользуются вибродилататором, далее производят выскабливание полости матки. При наличии показаний к позднему искусственному аборту производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантоов короткого действия (листенон).

6. Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца.

• возвратный и подострый септический эндокардит
• митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией
• митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции
• аортальные пороки с НК сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз)

7. Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца.

До начала родовой деятельности - промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин В1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом. При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом. После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн. Внимательно ведут послеродовый период, т.к возможно нарастание гемодинамических нарушений.

8. Компоненты комплекса лечебно- профилактических мероприятий при ведении беременных с пороками сердца.

• соответствующий гигиенический режим -лечебная физкультура
• лечебное питание
• психопрофилактическая подготовка к родам
• оксигенотерапия
• медикаментозное лечение

Пороки сердца и беременность

Вопрос о сохранении беременности при пороках сердца решается с учетом:

• активности ревматического процесса
• характера поражения сердца
• степени компенсации
• функционального состояния миокарда, а также других органов и систем -наличия сопутствующих заболеваний возраста женщины

Критические периоды беременности для обострения сердечно-сосудистых заболеваний.

Начало беременности - 16 недель

В эти сроки наиболее часто происходит обострение ревмокардита

26-32 недели

Максимальные гемодинамические нагрузки, увеличение ОЦК, минутного объема сердца, снижение гемоглобина

35 недель-начало родов

Увеличение массы тела, затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, снижение функции диафрагмы

Начало родов-рождение плода

Увеличение АД, систолического и минутного объема сердца

Ранний послеродовый период

Возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления

Ведение беременности при пороках сердца

1. Явки:
   • не реже 1 раза в месяц в 1 половине
   • не реже 2 раз в месяц во 2-й половине
2. Обследование:
   • по назначению терапевта
   • ЭКГ
   • ФКГ
   • рентгенограмма органов грудной клетки (не ранее 10 недели)
   • титр антигиалуронидазы
   • титр анти-О-стрептолизина
   • дифениламиновая реакция
   • ревматологические пробы
   • ревмофактор
   • СРБ
3. Госпитализации:
   • 1-до 10 недели - для уточнения диагноза, функционального состояния ССС, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности
   • 2-в 27-32 недели -для лечения в период наибольших гемодинамических нагрузок
   • 3-в 37-38 недель - для подготовки к родам, выбора плана ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии