Rambler's Top100 Заболевания почек и беременность : Назад  

Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%). Пиелонефрит на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ.

Женщины в 5 раз чаще болеют, чем мужчины (анатомические особенности - уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).

История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства. Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве, могут быть в связи с половой жизнь. (Цистит первой брачной ночи). Далее наступает беременность. Сейчас пиелонефрит встречается чаще в латентной форме, со стертой клинической симптоматикой, с отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная диагностика позволяет поставить диагноз.

Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.

Условия возникновения пиелонефрита во время беременности.

Гестационный пиелонефрит - возникающий впервые во время беременности (останется на всю жизнь).

Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная перестройка с преобладанием прогестерона ведет к расслаблению гладкой мускулатуры матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.

  • Гипотония мочеточника
  • расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников
  • нарушение кровообращения в почке и лоханках

Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает в кровяное русло (гематогенный путь) и попадает в паренхиму почек. Застою мочи способствует также матка (особенно страдает правый мочеточник - чаще поэтому возникает правосторонний пиелонефрит). Правая яичниковая вена находятся в одном соединительно-тканной футляре с мочеточников, и варикозно расширенная вена механически препятствует оку мочи.

Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды - провокаторы хронических, латентных инфекций, увеличивается возможность распространения инфекции. Беременность является провоцирующим моментом для обострения имеющихся процессов.

Особенности микро и макроорганизма.

Микроорганизмы:
  • возбудители - условно-патогенные микроорганизмы
  • не чувствительны к антибактериальной терапии
Макроорганизм:
  • снижение иммунитета (частое применение химических веществ, стрессы и т.д.)
  • при снижение иммунитета формируются несколько хронической очагов инфекции (извращение иммунологической реактивности).
  • Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит на предметах, инструментарии.

Опасности в послеродовом периоде.

В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная мочевыделительная система, и присоединяются те же изменения, которые произошли в родах. Роды: головка всегда травмирует - приводит к отеку слизистой, мелкоточечным кровоизлияниям. Нарушенная функция слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание (на первые сутки). Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов мочевого пузыря (фагоцитоз). Если изменения не глубокие, то через 3 дня бактериурия исчезает. Если изменения глубокие, то при попадании микробов в мочевой пузырь дается толчок обострению или возникновению нового заболевания.

Источники инфекции для пиелонефрита.
  • Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания матки, цервикального канала, влагалища, уретры). Также возможен гемато- и лимфогенный путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей системе, так как у гениталий и мочевой системы общие эмбриональные закладки (эпителиальный покров одинаков).
  • Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит), кариозных зубов, колит.

Возбудители пиелонефрита. Группы энтеробактерий: Е. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы, микоплазмы. Для пиелонефрита характерна монокультура. Но может быть и ассоциация - сочетание палочек и кокковой флоры.

Ассоциация микробов подозрительна:
  • на хронический процесс
  • на загрязнение (контаминация) мочи Таким образом, перед лабораторным анализом обязательно проводится гигиена наружных гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризация не проводится.

Клиника.

Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости в поясничной области, дизурические явления отсутствуют.

Клиника острого пиелонефрита:

  • выраженная интоксикация
  • высокая температура до 40 градусов
  • недомогание
  • головная боль, ознобы
  • боли в поясничной области (одно или двухсторонние)
  • дизурические явления
  • вынужденное положение с прижатыми к животу ногами
  • при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.

Сроки возникновения пиелонефрита.

  • При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).
  • На 32-34 неделе, когда матка достигает максимума в размерах
  • 39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.
  • После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.

Пиелонефрит клинически проявляется по-разному в разные сроки беременности. В первом триместре - для пиелонефрита характерная острая картина (нет еще максимальной гормональной перестройки). Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во втором и третьем триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменной болезни.

Дифференциальный диагноз.

С острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания. Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.

Особенности течения беременности при пиелонефрите.

Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:
  • угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательный микроорганизмов кишечной группы (так как они повышают возбудимость матки).
  • Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия
  • внутриутробное инфицирование плода
  • гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременности при пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается с гестозом беременных. Пиелонефрит может быть в чистой форме или в сочетании с гестозом. А если пиелонефрит изолированно сопровождается беременность, то отеки не возникают, АД в норме, за исключением тяжелых форм пиелонефрита, диурез достаточный. Если есть сочетание с гестозом - отеки в 90% случаев, повышение Ад, протеинурия, изменения со стороны сосудов глазного дна.

Лабораторная диагностика.

Кровь.

При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия. В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина. При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатывают гуморальный фактор - эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

Моча.
  • Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.
  • Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия (верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров, лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупорке мочеточников с одной стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоциты.
  • Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.
  • Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре (то есть одного) в количестве 0.1 млн. и более клеток в нескольких анализах мочи. Бактериологическое исследование позволяет выявить выделение возбудителя, степень бактериурии, позволяет провести антидиаграмму. Метод трудоемкий, поэтому существуют и другие более легкие ориентировочные методы: бактериоскопия - микроскопия мазка осадка мочи. Если 10 бактерий в поле зрения - то соответствует 0.1 млн./мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует 0.1 млн./мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%. Нужны для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты, ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический состав, изменяя свой цвет.
  • При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию, которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так называемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита и при отсутствии других лабораторных изменений (не изменена проба Зимницкого и др.). Бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия перехода острого пиелонефрита в хронический или завершение или начало острого процесса. Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию следует считать одной из форм пиелонефрита до тех пор, пока это диагноз не будет достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии почек).
  • УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки, плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашечно-лоханочной системы, расширение ЧЛС.

Ведение беременных и диагнозом пиелонефрит.

Женщины сначала делятся на 3 степени риска:

1 степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности впервые.
2 степень - хронический пиелонефрит, возникший до беременности.
3 степень - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией. Пиелонефрит единственной почки.

При 1-2 ст. Можно разрешить беременность, при этом женщина должна находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно. При 3 ст. Беременность противопоказана, так как состояние почек угрожает здоровью и жизни женщины и плода.

Тактика ведения женщин с пиелонефритом, существующего до беременности.

При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать в плановом порядке - во время которой должен быть уточнен диагноз (поставить форму). Вторая госпитализация показана при обострении. Третья госпитализация показана при появлении осложнений беременности - поздний токсикоз, гипоксия плода, гипотрофия.

Лечение: проводится обязательно в условиях стационара.

В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают только группу пенициллинового ряда, поскольку высока опасность тератогенного действия. После 15 недель возможности значительно возрастают. Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен, карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всей беременности.

Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов (только гентамицин, стрептомицин противопоказан, так как вызывает глухоту).
Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.
Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.

Химиотерапевтические средства:
  • нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин, так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.
  • Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно с нитрофуранами, так как ведет к снижению бактериостатического эффекта.

Противопоказаны: стрептомицин, левомицетин (приводит к функциональной незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин (оказывает вредное влияние на костную систему и закладку зубов, дети имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (бисептол 480, бактрин - действуют на красный кровяной росток).

Все эти средства применяют до тех пор, пока не будут получены положительные результаты по клиническим данным и лабораторные критерии при этом будут - 2-3 нормальных анализа мочи.

Средства, действующие на макроорганизм.
  • Для улучшения оттока мочи - спазмолитики
  • десенсибилизирующие средства
  • инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез, реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание с гестозом то объем жидкости до 1 л.

Дополнительные методы лечения.

  • Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс (содержит бензоат натрия, который в печени преобразуется в гиппуровую кислоту, которая обладает дезинфицирующим действием).
  • Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение, только если есть гестоз.
  • С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-локтевое положение по 5 минут несколько раз в течение дня.
  • В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники (в специальных стационарах), если не помогает, то необходимо прерывание беременности.

Прерывание беременности показано при:

  1. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
  2. отсутствие эффекта от проводимого лечения
  3. острая почечная недостаточность
  4. гипоксия плода

Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение противопоказано, так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям (ПОНРП и др.)

Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.

Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи.

Лечение проводится теми же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного действия.

Критерии выздоровления - 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3-5 лет.

Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы, так как они создают условия для обострения.

наверх
наверх

 
 
 
Рейтинги
 
  Яндекс цитирования
Реклама
 
Современные Родители
Всё для мам и детей
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Copyright by Anna Lifar © 2002 все права защищены
По всем вопросам и предложениям обращаться к администратору сайта
/