Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1
- 0.2%), мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%). Пиелонефрит на
втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди
инфекционных на втором месте после ОРЗ.
Женщины в 5 раз чаще болеют, чем мужчины (анатомические особенности
- уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально).
История заболевания пиелонефритом начинается с раннего детства.
Обострения пиелонефрита, начавшегося в детстве, могут быть
в связи с половой жизнь. (Цистит первой брачной ночи). Далее
наступает беременность. Сейчас пиелонефрит встречается чаще
в латентной форме, со стертой клинической симптоматикой, с
отсутствием болей в поясничной области. Только лабораторная
диагностика позволяет поставить диагноз.
Во время беременности пиелонефрит бывает у 48% женщин, в
послеродовом периоде 35%, в родах 17%.
Условия возникновения пиелонефрита во
время беременности.
Гестационный пиелонефрит -
возникающий впервые во время беременности (останется на всю
жизнь).
Изменения со стороны мочевыводящей системы - гормональная
перестройка с преобладанием прогестерона ведет к расслаблению
гладкой мускулатуры матки, мочевого пузыря, мочеточников,
кишечника.
- Гипотония мочеточника
- расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников
- нарушение кровообращения в почке и лоханках
Это приводит к стазу мочи и возникновению рефлексы (пузырно-мочеточниковый,
мочеточнико-лоханочный). Моча разрывает чашечки и попадает
в кровяное русло (гематогенный путь) и попадает в паренхиму
почек. Застою мочи способствует также матка (особенно страдает
правый мочеточник - чаще поэтому возникает правосторонний
пиелонефрит). Правая яичниковая вена находятся в одном соединительно-тканной
футляре с мочеточников, и варикозно расширенная вена механически
препятствует оку мочи.
Усиленный выброс кортикостероидов. Кортикостероиды
- провокаторы хронических, латентных инфекций, увеличивается
возможность распространения инфекции. Беременность является
провоцирующим моментом для обострения имеющихся процессов.
Особенности микро и макроорганизма.
Микроорганизмы:
- возбудители - условно-патогенные микроорганизмы
- не чувствительны к антибактериальной терапии
Макроорганизм:
- снижение иммунитета (частое применение химических веществ,
стрессы и т.д.)
- при снижение иммунитета формируются несколько хронической
очагов инфекции (извращение иммунологической реактивности).
- Госпитальная инфекция. Это устойчивая флора, которая сидит
на предметах, инструментарии.
Опасности в послеродовом периоде.
В первые дни после родов не восстанавливается до конца измененная
мочевыделительная система, и присоединяются те же изменения,
которые произошли в родах. Роды: головка всегда травмирует
- приводит к отеку слизистой, мелкоточечным кровоизлияниям.
Нарушенная функция слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры.
Характерно отсутствие позывов на мочеиспускание (на первые
сутки). Все это приводит к нарушению самоочищающих механизмов
мочевого пузыря (фагоцитоз). Если изменения не глубокие, то
через 3 дня бактериурия исчезает. Если изменения глубокие,
то при попадании микробов в мочевой пузырь дается толчок обострению
или возникновению нового заболевания.
Источники инфекции для пиелонефрита.
- Гинекологические заболевания (воспалительные заболевания
матки, цервикального канала, влагалища, уретры). Также возможен
гемато- и лимфогенный путь. Возбудитель тропен к мочевыводящей
системе, так как у гениталий и мочевой системы общие эмбриональные
закладки (эпителиальный покров одинаков).
- Гематогенный путь - из больных миндалин (хронический тонзиллит),
кариозных зубов, колит.
Возбудители пиелонефрита. Группы энтеробактерий: Е. Соli
до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синегнойная палочка
и энтерококк до 15%, могут быть грибы, микоплазмы. Для пиелонефрита
характерна монокультура. Но может быть и ассоциация - сочетание
палочек и кокковой флоры.
Ассоциация микробов подозрительна:
- на хронический процесс
- на загрязнение (контаминация) мочи Таким образом, перед
лабораторным анализом обязательно проводится гигиена наружных
гениталий, и берется средняя порция мочи. Катетеризация
не проводится.
Клиника.
Температура субфебрильная, боли не резкие, чувство не ловкости
в поясничной области, дизурические явления отсутствуют.
Клиника острого пиелонефрита:
- выраженная интоксикация
- высокая температура до 40 градусов
- недомогание
- головная боль, ознобы
- боли в поясничной области (одно или двухсторонние)
- дизурические явления
- вынужденное положение с прижатыми к животу ногами
- при мочекаменной болезни - боли до потери сознания.
Сроки возникновения пиелонефрита.
- При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем
кортикостероидов).
- На 32-34 неделе, когда матка достигает максимума в размерах
- 39-40 недель - головка прижата ко входу в малый таз.
- После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.
Пиелонефрит клинически проявляется по-разному в разные сроки
беременности. В первом триместре - для пиелонефрита характерная
острая картина (нет еще максимальной гормональной перестройки).
Во втором и третьем триместре - стертая картина. Если во втором
и третьем триместре есть острые боли, то можно думать о мочекаменной
болезни.
Дифференциальный диагноз.
С острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или
печеночной коликой, общие инфекционные заболевания. Со стороны
акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная
отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными
водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.
Особенности течения беременности при пиелонефрите.
Пиелонефрит опасен для беременности в смысле:
- угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой
синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательный
микроорганизмов кишечной группы (так как они повышают возбудимость
матки).
- Опасность внутриутробной гипоксии, гипотрофия
- внутриутробное инфицирование плода
- гестоз беременных - чрезвычайно частое осложнение беременности
при пиелонефрите. До 80% случаев пиелонефрита сочетается
с гестозом беременных. Пиелонефрит может быть в чистой форме
или в сочетании с гестозом. А если пиелонефрит изолированно
сопровождается беременность, то отеки не возникают, АД в
норме, за исключением тяжелых форм пиелонефрита, диурез
достаточный. Если есть сочетание с гестозом - отеки в 90%
случаев, повышение Ад, протеинурия, изменения со стороны
сосудов глазного дна.
Лабораторная диагностика.
Кровь.
При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево,
ускорение СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе
крови - гипоальбуминемия. В тяжелых случаях повышены креатинин
и мочевина. При хроническом процесс - снижение гемоглобина,
так как почки участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатывают
гуморальный фактор - эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза
и повышенной СОЭ.
Моча.
- Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия.
- Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия
(верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие
цилиндров, лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупорке мочеточников
с одной стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча
не содержит лейкоциты.
- Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное
определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма
для беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты
2000.
- Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической
лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя
в монокультуре (то есть одного) в количестве 0.1 млн. и
более клеток в нескольких анализах мочи. Бактериологическое
исследование позволяет выявить выделение возбудителя, степень
бактериурии, позволяет провести антидиаграмму. Метод трудоемкий,
поэтому существуют и другие более легкие ориентировочные
методы: бактериоскопия - микроскопия мазка осадка мочи.
Если 10 бактерий в поле зрения - то соответствует 0.1 млн./мл.
При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует
0.1 млн./мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%.
Нужны для отбора пациентов для более точного исследования:
нитрит-тесты, ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют
биохимический состав, изменяя свой цвет.
- При лабораторном исследовании можно выявить значительную
бактериурию, которая не сопровождается клиническими проявлениями
- это так называемая бессимптомная бактериурия - значимая
бактериурия при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита
и при отсутствии других лабораторных изменений (не изменена
проба Зимницкого и др.). Бессимптомная бактериурия может
быть расценена как стадия перехода острого пиелонефрита
в хронический или завершение или начало острого процесса.
Но может существовать долго - большинство считают ее в таком
случае проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную
бактериурию следует считать одной из форм пиелонефрита до
тех пор, пока это диагноз не будет достоверно отвергнут
(различные пробы вплоть до биопсии почек).
- УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ
матки, плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки
поражения - изменение толщины чашечно-лоханочной системы,
расширение ЧЛС.
Ведение беременных и диагнозом пиелонефрит.
Женщины сначала делятся на 3 степени риска:
1 степень - неосложненный пиелонефрит,
возникший во время беременности впервые.
2 степень - хронический пиелонефрит,
возникший до беременности.
3 степень - хронический пиелонефрит
до беременности с азотемией, гипертонией. Пиелонефрит единственной
почки.
При 1-2 ст. Можно разрешить беременность, при этом женщина
должна находится на диспансерном учете у уролога-нефролога
и акушера-гинеколога, а также проходить регулярный контроль
мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в период с 22-28
недель ежедневно. При 3 ст. Беременность противопоказана,
так как состояние почек угрожает здоровью и жизни женщины
и плода.
Тактика ведения женщин с пиелонефритом,
существующего до беременности.
При первом обращении женщин с пиелонефритом надо ее госпитализировать
в плановом порядке - во время которой должен быть уточнен
диагноз (поставить форму). Вторая госпитализация показана
при обострении. Третья госпитализация показана при появлении
осложнений беременности - поздний токсикоз, гипоксия плода,
гипотрофия.
Лечение: проводится
обязательно в условиях стационара.
В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают
только группу пенициллинового ряда, поскольку высока опасность
тератогенного действия. После 15 недель возможности значительно
возрастают. Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин -
менее токсичен, карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются
на протяжении всей беременности.
Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов
(только гентамицин, стрептомицин противопоказан, так как вызывает
глухоту).
Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.
Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.
Химиотерапевтические средства:
- нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего
фурагин, так как меньше всего раздражает слизистую желудка,
другие препараты этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.
- Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм
(налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой
кислоты неблагоприятно с нитрофуранами, так как ведет к
снижению бактериостатического эффекта.
Противопоказаны: стрептомицин,
левомицетин (приводит к функциональной незрелости печени плода,
лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин (оказывает
вредное влияние на костную систему и закладку зубов, дети
имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидные препараты пролонгированного
действия (бисептол 480, бактрин - действуют на красный кровяной
росток).
Все эти средства применяют до тех пор, пока не будут получены
положительные результаты по клиническим данным и лабораторные
критерии при этом будут - 2-3 нормальных анализа мочи.
Средства, действующие на макроорганизм.
- Для улучшения оттока мочи - спазмолитики
- десенсибилизирующие средства
- инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин,
гемодез, реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат
натрия. Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть
сочетание с гестозом то объем жидкости до 1 л.
Дополнительные методы лечения.
- Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют
мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды
шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники,
рябины, семена тыквы, клюквенный морс (содержит бензоат
натрия, который в печени преобразуется в гиппуровую кислоту,
которая обладает дезинфицирующим действием).
- Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение, только
если есть гестоз.
- С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать
коленно-локтевое положение по 5 минут несколько раз в течение
дня.
- В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники
(в специальных стационарах), если не помогает, то необходимо
прерывание беременности.
Прерывание беременности показано при:
- сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
- отсутствие эффекта от проводимого лечения
- острая почечная недостаточность
- гипоксия плода
Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево
сечение противопоказано, так как инфекция в почках способствует
развитию осложнений в послеоперационном периоде. Кесарево
сечение производят только по акушерским показаниям (ПОНРП
и др.)
Обострение во время родов происходит в результате окклюзии
мочеточников, поэтому во время родов назначают спазмолитики
обязательно.
Лечение после родов - лечение
должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендовано обязательное
раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку
мочи.
Лечение проводится теми же препаратами, но надо отказаться
от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке),
но появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного
действия.
Критерии выздоровления - 2-3 нормальных анализа мочи. После
выписки поставить на учет к урологу, наблюдать в течение 3-5
лет.
Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы,
так как они создают условия для обострения.
|