Введение

За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии иприменением рациональной физиологической диеты у большинства больныхсахарным диабетом женщин нормализовалась репродуктивная функция. Внастоящее время значительно улучшился прогноз сахарного диабета дляматери. Смертность беременных и рожениц, больных СД, достигавшая вначале столетия 50 % и более, в настоящее время снизилась до0.2--0.7 %. Всё это привело к значительному увеличению частотыбеременностей и родов у больных СД. В результате на каждые 200--180родов приходятся одни роды у больной СД. Такому увеличению числабеременностей среди больных СД способствуют заметное повышениезаболеваемости СД и значительное расширение показаний к сохранениюбеременности у этой категории больных.

Учитывая ограничение трудоспособности женщин с СД, осложнённымтечением беременности и родов при этом заболевании и наличиеопределённой генетической предрасположенности к нему, считаютцелесообразным ограничивать репродуктивную функцию больных СД путёмконтрацепции и стерилизации не только по медицинским показаниям, но ипо желанию женщины.

Частота самопроизвольных абортов у больных СД обычно не превышает10 %, что приближается к частоте этих осложнений беременности уздоровых женщин.

Течение сахарного диабета при беременности, в родах и впослеродовом периоде

Развитие характерных изменений обменных процессов и состояниябеременных больных СД можно условно разделить на три периода. Однаконеобходимо помнить, что в некоторых случаях клиническая картина можетне соответствовать статистической, характерной для конкретногопериода, а быть абсолютно противоположной.

Первый период продолжается до 16-й недели. Он характеризуетсяулучшением толерантности к глюкозе и снижением потребности в инсулинедо 30 %, что объясняется влиянием хорионического гонадотропина,который повышает активность гликолитических энзимов на периферии. Этиизменения усугубляются более выраженной потерей углеводов (притоксикозе первой половины беременности) и усиленным расходом их вэмбриональный период.

Продолжительность второго периода --- 16--28 неделя. В этовремя течение СД под влиянием активации гипофизарно-надпочечниковых иплацентарных гормонов стабилизируется на уровне, характерном дляболее высокой потребности в инсулине. Течение заболевания ухудшается,появляются типичные жалобы, склонность к ацидозу, ухудшение теченияСД во второй половине беременности. По-видимому, это связано сактивацией контринсулярного действия плаценты. У беременныхпоявляется кетоацидоз, а при несвоевременном установлении диагноза иотсутствии адекватного лечения --- развитие прекоматозного икоматозного состояния. У беременной развитие кетоацидоза начинаетсяпри значительно более низком уровне гликемии, чем вне беременности.

Дальнейшие изменения характерны для срока беременности,превышающего 28 недель. В этот период наблюдаются увеличивающаясяпотребность в инсулине, повышенная склонность к ацидозу, снижениетолерантности к углеводам. Однако к концу беременности наблюдаетсяснижение потребности организма в инсулине, что при стабильной дозевводимого инсулина может привести к появлению гипогликемии, котораядовольно легко переносится самими беременными, но может значительноухудшить состояние плода. Это объясняется снижением синтезаконтринсулярных гормонов плаценты, что наиболее выражено приплацентарной недостаточности. Значительное снижение потребностиорганизма беременной в инсулине следует рассматривать, какпрогностически неблагоприятный симптом. Второе объяснение этогоявления --- гиперреактивность инсулярного аппарата плода. Этоподтверждается ухудшением течения СД у беременной после антенатальнойгибели плода.

Наблюдаемое в родах повышение продукции адаптивных контринсулярныхгормонов, реактивно возникающее в ответ на родовой стресс,способствует ухудшению течения диабета, в связи с чем у ряда роженицповышается уровень гликемии, возникает опасность развитиякетоацидоза. Однако усиление активности мышц, напряжение рожениц ичасто наблюдающийся отказ от пищи во время родов оказываетпротивоположное действие, вследствие чего возможно развитиегипогликемического состояния.

Сразу же после родов толерантность организма к углеводам резкоповышается, в связи с чем необходимо снизить дозы вводимого инсулина.Механизм этого явления изучен мало. В период лактации потребность винсулине ниже, чем вне беременности.

Течение беременности и родов при сахарном диабете

Несмотря на достижения в акушерской помощи больным СД, частотагестозов у этих женщин остаётся без существенных изменений. Этот фактимеет очень большое значение, поскольку при тяжелых формах гестозовзначительно ухудшается исход беременности и родов для матери и плода.Перинатальная смертность при сочетании СД с гестозом достигает 38 %.

Для больных СД тяжелые формы позднего токсикоза беременности таят всебе две основные опасности: 1) прогрессивное повышение тяжеститоксикоза и реальная возможность при этом летального исхода длябеременной; 2) развитие после родов диабетической нефропатии.

Отмечена повышенная склонность к инфекционным пораженияммочевыделительой системы у беременных, больных СД, по сравнению создоровыми беременными женщинами.

Выявлена тесная связь между степенью компенсации СД у беременной ивыраженностью многоводия. Вопрос о генезе этого явления при СДостаётся открытым.

Течение родового акта при СД осложняется вследствие многоводия,позднего токсикоза и макросомии плода. Часто встречающимсяосложнением, которое нередко обусловливает необходимость досрочноприступить к родоразрешению больных СД, является дородовое излитиеоколоплодных вод. Предпосылкой к возникновению этого осложнения,помимо многоводия и макросомии, можно считать нарастающую к 32--34неделе беременности повышенную контрактильную активность миометрия.Однако, к началу появления схваток у данных больных можно нередкоотметить отсутствие биологической готовности организма к родам.Слабость родовой деятельности следует считать характерным для СДосложнением родового акта, вызваннымгормонально-метаболическим сдвигом, перерастяжением матки в результатемноговодия, макросомии, неправильными положением плода и вставлениемпредлежащей части.

Характерным для СД осложнением послеродового периода являетсявыраженная гипогалактия.

Ведение и лечение больных СД во время беременности

Ведение беременных с СД в условиях женской консультации включаетследующие мероприятия:

Выявление беременных с повышенной степенью риска развития СД.Вероятность возникновения определяется по ряду признаков:

• сведения, полученные при изучения анамнеза: отягощённый в отношенииСД или других эндокринопатий, отягощённое течение предыдущейбеременности, повышенная склонность к таким осложнениям, какмноговодие, гестоз, невынашивание;наличие данных осложнений во время настоящей беременности;результаты лабораторных исследований.
• Определение уровней гликемии и глюкозурии: при повторных выявлениях вкрови повышенной концентрации глюкозы и глюкозурии выставляетсядиагноз сахарного диабета.
• Определение у пациенток из группы риска толерантности к глюкозе. Присомнительных результатах этих исследований необходима срочнаяконсультация эндокринолога для уточнения диагноза и подбора дозыинсулина.

Врачебная тактика при ведении больных с СД должна основываться наследующих положениях:

• тщательное обследование больных после установления фактабеременности для решения вопроса о её сохранении;
• компенсация СД в различные периоды беременности путём коррекциидозы инсулина и диетотерапии;
• профилактика и лечение осложнений беременности;
• выбор срока и способа родоразрешения;
• специальный уход за новорожденным.

Противопоказаниями для пролонгирования беременности являются:

• СД у обоих родителей
• ИЗСД с наклонностью к кетоацидозу
• СД, осложнённый ангиопатией (гломерулосклероз, ретинопатия)
• сочетание СД и Rh-несовместимости, СД и туберкулёза.

Патологическое течение беременности и динамика выраженности сахарногодиабета вынуждает прибегать к госпитализации беременной три раза: припервом обращении к врачу, в сроке 20--24 недели, когда наиболее частопроисходит изменение потребности в инсулине, и в сроке 32 недель,когда нередко присоединяется гестоз, плацентарная недостаточность идругие осложнения.

Во время лечения больной в стационаре необходимо проводить следующие диагностические тесты:

• Обязательное, не реже 2-х раз в неделю, определение полного суточного гликемического и глюкозурического профиля, кетоновых тел в крови и моче.
• Обязательное, даже при отсутствии жалоб и нормальных показателяханализа мочи, проведение обследования функции почек (количество белкав суточной моче, клиренс эндогенного креатинина, бактериурия).

Динамическое применение ультразвуковой диагностики.

Контроль в динамике за системными изменениями микроциркуляторного русла методомбиомикроскопии конъюнктивы глаза и глазного дна с регистрациейпризнаков сосудистых расстройств.

Изучение гемореологических показателей, в первую очередь таких, как агрегационная активность эритроцитов, определение текучести и содержания фибриногена.

В плане лечения беременных с СД большое значение имеет соблюдениедиеты, поскольку она в данном случае имеет мощнейший саногенетическийэффект и,в то же время, представляет большую проблему для этойкатегории пациентов, особенно имеющих выраженный гестоз. Назначаютдиету N9 по Певзнеру, обогащённую полноценным протеином и спониженным содержанием липидов и углеводов. Кондитерские изделия,сахар, мёд и многие другие продукты исключаются полностью. Калораждолжен составлять 2000--2500 ккал. Имеет значение обогащённостьвитаминами и витаминоподобными веществами. Режим питания сочетается срежимом инъекций инсулина, частота приёма пищи 5--6 раз в день.

Эндокринологи рекомендуют назначение комбинации быстрого ипролонгированного инсулина в течение всей беременности с переходом напростой при развитии кетоацидоза, в родах и раннем послеродовомпериоде. Дозу подбирают сугубо индивидуально, поддерживая уровеньсахара крови в пределах 5.55--8.32 ммоль/л при полном отсутствииглюкозы и кетоновых тел в моче. В послеродовом периоде, как правилодозу приходится снижать в 2--3 раза. Примерный расчёт инсулина доконсультации эндокринолога: 6--8 ЕД на каждые 2.77 ммоль/л гликемиисвыше физиологической нормы. Пероральные гипогликемические средствапротивопоказаны, так как они проникают через плацентарный барьер иобладают тератогенным действием.

Определение сроков родоразрешения зависит от развития осложнений,состояния плода и беременной, отягощённости акушерского анамнеза. Приусловии неосложнённого течения беременности, сахарного диабета иотсутствии признаков гипоксии плода допускаются срочные роды. Выборметода родоразрешения также индивидуален. При ведении родов черезестественные родовые пути необходимо учитывать размеры плода и таза,возможность развития слабости родовой деятельности. У женщин сдлительным течением сахарного диабета часто находят поперечносуженныйтаз. Частота кесаревого сечения доходит до 50 %.

Показаниями ккесаревому сечению являются:

прогрессирующие диабетические ангиопатии
лабильный СД со склонностью к кетоацидозу
прогрессирующая гипоксия плода
тяжёлый гестоз
тазовое предлежание
гигантский плод
ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом
(таблица)

Акушерская или диабетическая ситуация, тактика врача, примечания:

I При поступлении в стационар

Жалобы на слабость, потливость, чувство голода, дрожьВ приёмном отделении: а) срочно определить уровень гликемии (спомощью гликотеста или в лаборатории); б) дать беременной сладкийчай или молоко, в/в ввести глюкозу (20--60 мл 40 % раствора взависимости от изменения состояния беременной и уровня сахара вкрови); в) для того, чтобы не допустить гипогликемии, при переводев отделение патологии беременных необходимо спросить беременную,когда и сколько она получала инсулин, когда и что поела. Еслипосле введения инсулина больная не ела, её следует накормить Может развиться гипогликемическое состояние.

Жалобы на слабость, тошноту, сонливость, сухость во рту, боли в животе.
а) в смотровой срочно сделать анализ мочи на ацетон и определитьуровень гликемии;
б) при выявлении кетоацидоза ввести простойинсулин (в зависимости от уровня гликемии), дать обильное сладкоепитьё, хлеб;
в) выяснить акушерскую ситуацию.Боли в животе, которые часто принимаются за начинающуюся родовуюдеятельность, являются одним из признаков кетоацидоза.

Повышенный тонус матки при сроке беременности меньше 35 недель

Сразу же при поступлении начать лечение угрожающихпреждевременных родов.

Больная поступает в состоянии комы, но генез комы(гипогликемическая или кетоацидотическая) не известенНачинать с в/в введения глюкозы. При лёгкой гипогликемии быстронаступает улучшение, при тяжёлой вслед за одномоментным в/ввведением необходимо начать капельное введение 10 % раствораглюкозы. Если кома гипергликемическая, то следует вводить инсулинв/в (до 50 ЕД ив/м до 50ЕД). Инсулинотерапию продолжать взависимости от уровня гликемии.

Если у беременной имеется гипогликемия, то после введения глюкозысразу наступает улучшение.

II. В отделении патологии беременных.

В срок беременности у больных сахарным диабетом свыше 33 недель.Обязательно спрашивать о характере шевеления плода. При указаниина ухудшение шевеления надо провести антигипоксическую терапию,наблюдать 1.2--2 часа. При повторном осмотре врач должен самопределить шевеление плода. Если улучшения шевеления плода ненаступает, то даже при хорошем сердцебиении плода следует решатьвопрос о срочном родоразрешении.

Беременные иногда не чувствуют шевеления плода.

III. Роды

Гигантский плод, тазовое предлежание, тяжёлый ювенильный диабет ссосудистыми осложнениями, ухудшение функционального состояния плода(при сроке беременности свыше 36 недель).

Кесарево сечение до начала родовой деятельности (по возможности послеамниотомии).

Если операцию производят в связи с наличием крупного плода или сухудшением его состояния, то необходимо применить нижнесрединныйразрез и истмико-корпоральное вскрытие матки.

Та же ситуация при сроке беременности 35-36 недель.

Начать с родовозбуждения, не затягивать безводный период, а затемпри выраженной родовой деятельности перейти к абдоминальномуродоразрешению.

Менее зрелые плоды лучше адаптируются к условиям внеутробногосуществования в процессе родового акта.

Та же ситуация при сроке беременности меньше 34 недель.

Роды через естественные родовые пути.

При недоношенной беременности дети после кесаревого сечения, какправило, погибают от ателектаза лёгких, поэтому кесарево сечениепроизводят по серьёзным показаниям со стороны матери.

Дородовое излитие околоплодных вод при сроке беременности меньше 35недель и неподготовленных родовых путях.

Повторное создание гормонального фона с применением лидазы,спазмолитиков, медикаментозное родовозбуждение (через 5--6 часов).

Дородовое излитие вод или амниотомия при зрелой шейке матки и срокебеременности 36 недель.

Создать гормональный фон, ждать не больше 1--1.5 часов. Если за этотпериод не разовьётся полноценная родовая деятельность, приступить кродовозбуждению окситоцином.

При отсутствии эффекта надо решать вопрос об абдоминальномродовозбуждении.

Первый период родов затягивается (свыше 8--10 часов).Решать вопрос о кесаревом сечении.

При затянувшихся родах развиваются стойкая слабость родовойдеятельности, асфиксия плода, которая вынуждает применить акушерскиещипцы.

Выраженная родовая деятельность, первый период несколько затянулся,открытие 4--5 см, жалобы на усталость.Обеспечить медикаментозный сон.

Конец первого периода родов. Родовая деятельность не усиливается илипоявляется тенденция к ослаблению схваток.

Срочно приступить к активации схваток окситоцином.

Начало второго периода родов.

Заблаговременно перевести роженицу в родильный зал. Строго следитьза состоянием плода, профилактика гипоксии плода, при подозрении нагипогликемию в/в ввести глюкозу.

Врезывание головки плода.

При удовлетворительном состоянии плода не следует спешить с выведениемголовки. Головку выводить в паузах между потугами.

Плечевой пояс плода опустится ниже, и рождение плечиков по временисовпадает с потугой.

Врезывание головки затягивается, сердцебиение плода меняется.Показаны выходные щипцы ещё до появления признаков гипоксии. Прикрупном плоде предпочтительнее эпизиотомия.

Может возникнуть необходимость форсировано извлекать плечевой пояс.

Головка родилась, затруднено выведение плечевого пояса.

После эпизиотомии вводят руку во влагалище, поворачивают плечевойпояс и выводят заднюю ручку.

IV. Реанимация новорожденного (обязательное присутствие педиатрапри рождении ребёнка).

Восстановление дыхание.Производят отсасывание слизи ещё до внутреннего поворота плечиков.

Роды при сроке беременности меньше 36 недель. Кесарево сечение присроке меньше 37 недель (без асфиксии) или роды при срокебеременности свыше 37 недель (лёгкая асфиксия).ИВЛ. Прекращать её следует после того, как при выслушивании лёгкихврач убедился, что дыхание хорошо проводится во всех отделахлёгких.

Отсутствие асфиксии и крик у незрелого ребёнка не исключают развитие ателектаза.

Выраженная асфиксия у зрелого или лёгкая асфиксия у незрелого новорожденного (ребёнок кричит, но после крика тонус неповышается, остаётся резко сниженным, крик слабый, лёгкие нерасправляются).

Интубация и ИВЛ в течение 20--30 минут. После появления хорошего тонуса, розовой окраски кожных покровов отключить аппарат, но не экстубировать ребёнка. Проверить адекватность дыхания, согретьноворожденного.

Переохлаждение ведёт к снижению парциального давления кислорода и нарастанию ацидоза.

Новорожденный выведен из состояния асфиксии. Дыхание самостоятельное.

Применить метод создания положительного давления в дыхательныхпутях (метод Грегори) для профилактики ателектаза лёгких. Приобработке пуповины не накладывают скобку. Оставить культю пуповиныдля инфузионной терапии.

После отключения аппаратного дыхания и применения аппаратаГрегори состояние ребёнка ухудшилось.

Вновь показано длительное аппаратное дыхание.Расправление лёгочной ткани полностью достигнуть не удалось.

Оррекция метаболических нарушений, и профилактика отёка мозгаи кровоизлияний у новорожденных.

Сразу после рождения ребёнка.

Пережать пуповину. Профилактика плеторы

Лёгкая асфиксия при сроке беременности 36 недель.

В/в пуповины ввести (под контролем КОС) 15--20 мл 5 % растворанатрия бикарбоната или 25 мг кокарбоксилазы в 7--8 мл 10 %раствора глюкозы. В/м 0.1 мл/кг 10 % раствора викасола.Профилактика кровоизлияний.

При сроке 36 недель независимо от асфиксии.

То же и в/м введение гидрокортизона в дозе 5 мг/кгСтимуляция образования сурфактанта.

Выраженная асфиксия.

То же.

Выраженная гипергидратация

Через 1--1.5 часа после рождения ребёнка ввести в/м лазикс 0.1мл/кгПрофилактика отёка мозга.

Клинические симптомы гипогликемии, уровень глюкозы ниже 1.66 ммоль/л

Капельное введение 20 % раствора глюкозы или через зонд в желудокдо повышения уровня глюкозы свыше 2.2 ммоль/л.Лечение гипогликемии.

Профилактика и лечение постгипоксической энцефалопатии.50--100 мг/кг ГОМК Профилактика отёка мозга.