Щитовидная железа (ЩЖ), другие эндокринные железы, совместно
с нервной и иммунной системами координирует и регулирует деятельность
всех других систем организма, позволяя адекватно реагировать
на постоянно изменяющиеся условия внешней и внутренней среды.
Как показали исследования [1-3], более часто тиреоидная дисфункция
встречается у женщин и особенно в репродуктивном возрасте.
Возникающие функциональные изменения ЩЖ (гипо- и гипертиреоз)
неблагоприятно влияют на течение беременности. Неадекватное
лечение материнского гипотиреоза может привести к различного
рода осложнениям беременности: анемии, преэклампсии, отслойке
плаценты, послеродовым кровотечениям и нарушениям функции
сердечно-сосудистой системы [1, 4, 5]. При тиреотоксикозе
во время беременности имеется риск выкидыша, низкой массы
тела плода, пороков развития [3, 6, 7].
В литературе приводятся данные о том, что беременность вызывает
обострение аутоиммунных заболеваний ЩЖ; могут возникать во
время беременности так называемые гестационный тиреотоксикоз
и гестационный ги-потиреоз, которые неблагоприятно влияют
на беременность [3, 6-12].
Целью исследования явилось выявление дисфункции ЩЖ у беременных
женщин с увеличенной ЩЖ на ранних сроках беременности, динамическое
наблюдение и коррекция выявленных нарушений, выработка тактики
ведения беременных с дисфункцией ЩЖ.
Материал и методы
Проведено комплексное исследование 32 беременных женщин с
увеличением ЩЖ в возрасте 27-42 лет. У 11 беременных женщин
аутоиммунный тиреоидит (AT) был выявлен до беременности, у
10 - во время беременности, у 11 пациенток наблюдали увеличение
ЩЖ без нарушения функции. Контрольную группу составили 12
здоровых беременных женщин.
Для постановки и подтверждения диагноза аутоиммунного тиреоидита
проводили ультразвуковое исследование ЩЖ, определение титра
антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Тиреоидный
статус оценивали путем определения базальных уровней тиреоидных
(ТГ) и тиреотропного гормонов (ТТГ), а также путем клинических
методов обследования: изучения анамнеза, осмотра и пальпации
ЩЖ, оценки клинической симптоматики. Из 21 беременной женщины
с AT гипотиреоидную стадию наблюдали у 13, гипертиреоидную
- у 8.
Изучали наследственность по аутоиммунным эндокринным заболеваниям,
гинекологический и акушерский анамнез. Все исследования проводили
в I, II, III триместрах беременности. Тиреоидный статус и
титр антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции оценивали
на 5-6-й день после родов у матерей и на 5-6-й день жизни
новорожденных. Ультразвуковое исследование проводили при помощи
аппарата "ALOKA". Антитела к тиреоглобулину и микросомальной
фракции определяли при помощи коммерческих наборов для твердофазного
им-муноферментного анализа производства БИОТЕХНО медицинской
фирмы "MULTINEST" (Москва, Россия). Антитела к тиреоглобулину
и микросомальной фракции определяли при помощи набора "АТП
и АТГ-ИФА-М". Полученные результаты обработаны по общепринятым
критериям вариационно-статистического анализа.
Результаты
Из 32 беременных женщин с увеличенной ЩЖу 21 пациентки был
диагностирован AT с гипер- и гипофункцией, у 11 - увеличение
ЩЖ без нарушения функции. У женщин с AT изучали наследственность:
тиреоидная дисфункция определена у 9 матерей обследуемых пациенток,
у 12 бабушек, у 3 родственниц по женской линии. У 8 пациенток
родственники болели: сахарным диабетом типа 1 (2 случая),
сахарным диабетом типа 2 (5), полиартритом (1). У 11 пациенток
AT был выявлен до беременности; им проводили лечение по месту
жительства продолжительностью 1-5 лет. При наступлении беременности
женщины самостоятельно прекращали лечение. У 10 женщин AT
был диагностирован при настоящей беременности, но он мог существовать
и ранее, протекая бессимптомно.
Результаты изучения гинекологического и акушерского анамнеза
у всех обследуемых пациенток показали, что 5 женщин страдали
вторичным бесплодием (2-5 лет), у 4 женщин в анамнезе была
антенатальная гибель плода, у 17 - выкидыши на раннем сроке
беременности, у 3 - выкидыши на позднем сроке беременности.
При клиническом обследовании у 11 беременных женщин отмечали
диффузное увеличение ЩЖ II-III степени, при этом железа была
мягкой и эластичной. УЗИ ЩЖ показало увеличение ее размера
и объема, структура не была изменена; гормональные и клинические
показатели свидетельствовали об эутиреозе. У 21 пациентки
ЩЖ при пальпации была плотной, бугристой: II степень увеличения
отмечали у 2 женщин, II-III степень - у 18 женщин, III-IV
степень - у 1 пациентки. При УЗИ ЩЖ обнаружены признаки AT.
При сравнении данных УЗИ ЩЖ в динамике беременности (I и III
триместры) изменений в ее структуре обнаружено не было.
Симптоматику гипотиреоза отмечали у 13 пациенток, гипертиреоза
- у 8. Обследуемые были распределены по группам: 1-я группа
-беременные с увеличенной ЩЖ без нарушения функции (n=11),
2-я - беременные с AT и ги-потиреозом (n=13), 3-я группа -
беременные с AT и гипер-тиреозом (n=8).
В 1-й группе женщин без AT с эутиреоидным увеличением ЩЖ
гормональные показатели не отличались от показателей в контрольной
группе, повышенных титров антител к тиреоглобулину и микросомальной
фракции не обнаружено во всех триместрах беременности. Во
2-й группе беременных с AT и гипотиреозом показатели ТГ в
I триместре статистически достоверно были снижены по сравнению
с контролем; уровень ТТГ статистически достоверно был повышен.
Титр антител к ТГ и микросомальной фракции был повышен по
сравнению с контролем и имел тенденцию к снижению в ходе лечения
в динамике беременности. В 3-й группе беременных женщин с
AT и гипертиреозом отмечено достоверное повышение уровня ТГ
в I триместре беременности, понижение уровня ТТГ по сравнению
с контролем. Проведенное лечение привело к нормализации параметров
ТГ и ТТГ, уже во II и III триместрах беременности они не отличались
от контроля.
Всем беременным женщинам с AT была проведена терапия тиреоидными
препаратами (L-тироксин, тиреокомб, тиреотом, трийодтиронин)
по индивидуально подобранной схеме. При гипертиреоидной форме
AT назначали (b-адреноблокаторы, препараты валерианы. Беременность
у обследуемых женщин протекала гладко, роды происходили в
срок и без осложнений.
Обсуждение результатов
Как показали проведенные исследования, у беременных женщин
с увеличенной ЩЖ в 65,6% случаев была выявлена тиреоидная
дисфункция; гипофункция ЩЖ - в 40,6% и гиперфункция - в 25%,
лабораторно и инструментально подтвержден AT.
Ранняя диагностика и адекватное лечение вызвали улучшение
общего состояния, исчезновение жалоб и клинических проявлений
тиреоидной дисфункции, а также нормализацию тиреоидного статуса,
уменьшение титра антител к тиреоглобулину и микросомальной
фракции. В то же время не было отмечено какой-либо положительной
динамики при УЗИ в динамике беременности и лечения. Существующие
данные литературы [8, 13] свидетельствуют о том, что
состояние иммунной супрессии во время беременности способствует
как обострению имеющихся аутоиммунных заболеваний ЩЖ, так
и возникновению их. Авторы отмечают, что у женщин с генетической
предрасположенностью к аутоиммунной тиреоидной патологии беременность
является фактором, провоцирующим дисфункцию [4, 8].
Наши исследования позволяют предположить, что сам по себе
AT не вредит репродуктивной функции, но изменение функционального
состояния ЩЖ вследствие AT может оказывать неблагоприятное
воздействие на развитие плода и течение беременности. Имеющийся
отягощенный акушерский анамнез у наших больных (выкидыши,
неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода)
позволяют предположить роль тиреоидной дисфункции в генезе
акушерской патологии.
Коррекция тиреоидного статуса и поддержание его на нормальном
уровне в течение беременности способствовали нормализации
функционального состояния ЩЖ и, возможно, положительно повлияли
на течение беременности и родоразрешение.
На основании данного исследования можно рекомендовать всем
беременным женщинам с увеличенной ЩЖ исследование функционального
ЩЖ (тиреоидный статус); женщинам с плотной, бугристой железой
после УЗИ показано определение титра антител к тиреоглобулину
и микросомальной фракции. Обнаружение в крови этих женщин
повышенного титра антител к тиреоглобулину и микросомальной
фракции свидетельствует о возможном развитии гестационного
гипо- гипертиреоза, а также послеродового тиреоидита. Таким
образом, ранняя диагностика и коррекция тиреоидной дисфункции
во время беременности будут способствовать профилактике осложнений
беременности и предотвратят развитие патологии у потомства.
Выводы
- Беременным женщинам с увеличенной ЩЖ рекомендовано исследовать
функцию ЩЖ: тиреоидный статус, УЗИ ЩЖ и по показаниям -
титры антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции.
- Повышенные титры антител к тиреоглобулину и микросомальной
фракции могут являться фактором риска возникновения гестационной
тиреоидной дисфункции, послеродового тиреоидита.
- Ранняя диагностика и коррекция тиреоидной дисфункции
на ранних сроках беременности способствуют нормализации
тиреоидного статуса, уменьшению антител, что, возможно,
благоприятно влияет па течение беременности.
Литература
- Volpe R.Autoimmunity 1992; 13: 1-3.
- Glinoer D, Nayer P, Lemone M.J Clin Endocrinol Metabol
1990; 71: 270-6.
- Раскин AM. Аутоиммунный тиреоидит и аутоиммунные процессы
при заболеваниях щитовидной железы. Дис. ...д-ра мед. наук.,
1970.
- Yoshimura M, Pekary A, PangX. EurJEndocrinol 1994; 130:
87-92.
- AminoN,NishiK,NakataniK. Clin Chem 1983; 29:319-21.
- KimuraM,Amino N, TamakiH. Clin Endocrinol 1993; 38:342-5.
- TomerY,Davies TF.Baillieres Clin Endocrinol Metabol 1995;
9:41-7.
- Tsurata E, Tada H, TamakiH.J Clin Endocrinol Metabol 1995;
80:343-50.
- Hoermann R, Keutmann H, PangX. Clin Endocrinol Metabol
1993; 76: 67-70.
- Parkey A, Jackson I, Goodivin T.J Clin Endocrinol Metabol
1993; 76: 65-70.
- Yoshimura M, Hershman L, Pang X.J Clin Endocrinol Metabol
1993; 77:1001-9.
- Балаболкин МИ. Тер. архив.: 10:5-10
|