Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством
плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне,
тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной
беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются
один раз на 87 родов, тройней - один раз на 872 (6400) двоен,
четверней - один раз на 873 (51200) троен и т.д. (согласно
формуле Галлина).
Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано,
что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более.
Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих
яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты
обнаружения во время операции по поводу трубной беременности
в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом
из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того,
в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной
многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой
разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей
беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся
от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми,
однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления
яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется
два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются
однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже,
чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба
зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг
от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый
для себя отдельный амнион и остаются обособленными - биамниотическая
двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий
для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит
из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются
монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат
рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической
полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда
однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг
на друга, группа крови у них всегда одинаковая.
Течение и ведение многоплодной беременности
При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на
организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение
мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности
являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы,
варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость
плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие
в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.
Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно
затруднено и становится легче во второй половине беременности.
Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности.
При пальпации определяют много мелких частей, две головки,
две спинки. При аускультации - две или более точек определения
сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния
дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же
сроки. При измерении длины плода тазомером - большая длина
плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим
методом является УЗИ.
В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся
в продольном положении и занимают один правую, другой - левую
половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0
%). Возможны другие варианты расположения плодов в матке.
Один плод может быть в головном предлежании, второй - в тазовом
(43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании (6,0%). Один плод
- в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%), или
оба плода - в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение
беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных
осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной
патологии.
Течение и ведение родов
Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности
менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении
от нормального течения беременности показана обязательная
госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение
осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является
обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.
Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового
акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных
меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго
плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может
сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины,
чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие
размеры плода.
В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность
перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается
слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных
вод, поэтому период раскрытия затягивается.
Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий
родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность
для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).
Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его
внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго
плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела),
кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом
периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания,
четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации,
позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия
надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов.
Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря
при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод
(в течение 1-2 часов).
В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной
смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить
вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения
первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение
5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения
II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении,
развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении
с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний
акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением
за тазовый конец
Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период
развитием кровотечения. После рождения последа производят
тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек
и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за
родильницей, профилактика субинволюции матки.
Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем
при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует
тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению
в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными
с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих
или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или
первого из них, и не связанные с многоплодием - гипоксия плода,
аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная
патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка
плаценты.
Профилактика осложнений при многоплодии - это профилактика
осложнений во время беременности.
|