Подведены итоги многолетних исследований кафедры по проблеме
профилактики, диагностики и лечения гипоксических состояний
плода и новорожденного. Подчеркнута важность каждого из следующих
этапов: пренатальной диагностики, антенатальной охраны плода,
оптимизации ведения родов, интенсивного наблюдения и терапии
новорожденных групп риска в снижении уровня перинатальной
патологии у плодов и новорожденных. Представлены алгоритм
обследования беременных группы высокого риска и разработанные
критерии оценки нарушения состояния плода, начиная с I триместра.
Намечены перспективы дальнейших исследований по проблеме снижения
перинатальной заболеваемости и смертности.
В настоящее время демографическая ситуация в России представляет
собой безрадостную картину. Смертность в стране в 1,7 раза
превышает рождаемость, а во многих регионах - в 2-4 раза.
По прогнозам демографов, к 2000 г. смертность в России превысит
показатель рождаемости в 2 раза. За последние 10 лет (1987-1996
гг.) родилось на 6 млн. россиян меньше, чем за предшествующее
десятилетие [2]. Падение рождаемости и увеличение смертности
продолжается, так как в большой степени это обусловлено социальными
причинами: нестабильной экономической ситуацией в стране,
напряженной психологической обстановкой, ухудшением экологической
ситуации, широким распространением вредных привычек, недостаточным
финансированием здравоохранения.
В этих условиях задачей первостепенной важности перинатологов
является снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
На фоне низкой рождаемости перинатальная смертность, хотя
и имеет тенденцию к снижению за последние 8 лет, остается
достаточно высокой (16,0% в 1996 г.).
Не меньшую, если не большую, значимость с медицинской и социальной
точек зрения имеет показатель перинатальной заболеваемости,
который до настоящего времени также остается недопустимо высоким.
За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость
новорожденных; нарушения физического и нервно-психического
развития отмечаются более чем у 1/4 детей первого года жизни,
не менее 5% новорожденных имеют те или иные врожденные или
наследственные заболевания [13]. Частота таких грозных, инвалидизирующих
состояний, как церебральный паралич, умственная отсталость
и других неврологических расстройств остается высокой -1,5-2,5
на 1000 родившихся живыми. Нарушения физического и нервно-психического
развития были выявлены у 26,4% детей первого года жизни [17].
Среди них у 20,4% детей отмечались легкие функциональные нарушения
ЦНС (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, преходящий
мышечный гипертонус, задержка темпов моторного развития, нарушения
сна), а у 5,9% были выраженные нарушения функции нервной системы
в виде гемипареза, гипертензионно-гидроцефального синдрома,
задержки двигательного и предречевого развития. Однако статистические
данные не отражают всей трагедии, которая постигает семью
больного ребенка. Это определило направление поисков методов
раннего выявления церебральной патологии у новорожденных и
прогнозирования дальнейшего развития детей. Одной из первых
в нашей стране с целью ранней диагностики перинатальных поражений
ЦНС Л.Г. Сичинава [17] применила метод нейросонографии, который
позволяет дифференцировать врожденные и приобретенные в перинатальном
периоде различные по локализации и тяжести поражения головного
мозга: отек, ишемию, гидроцефалию, кровоизлияния, атрофию
и др. Большое значение имеет нейросонографический мониторинг,
который позволяет наблюдать трансформацию патологических процессов.
Было установлено, что, хотя при функциональных нарушениях
головного мозга (отек, изменения гемодинамики) в неонатальном
периоде процент больных детей к возрасту 6 мес был высок,
к первому году жизни число таких детей снизилось почти в 4
раза, что указывает на прогностически относительно благоприятный
характер этих изменений. Наиболее неблагоприятными для прогноза
психофизического развития детей являются пери- и интравентрикулярные
кровоизлияния, сопровождающиеся вентрикуломегалией и распространением
в паренхиму мозга. Также прогностически важным является обнаружение
в крови новорожденных нейроспецифических белков, которые свидетельствует
о повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера [5,10].
Однако для снижения перинатальной заболеваемости большое
значение имеют не только диагностика уже имеющегося поражения,
но и возможность его предупреждения. Для этого необходимо
осуществление на высоком уровне пренатальной диагностики,
антенатальной охраны плода, оптимизации ведения родов, интенсивного
наблюдения и лечения новорожденных групп риска.
В течение длительного времени работы нашей клиники кафедры
акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского
государственного медицинского университета были посвящены
антенатальной охране плода. Изучены этиология и патогенез
внутриутробной гипоксии плода. В последующем было уточнено
понятие "фетоплацентарная недостаточность", изучены
ее этиология, диагностика и терапия. Показано, что в основе
плацентарной недостаточности лежат сосудистые нарушения, которые
сопровождают множество экстрагенитальных заболеваний и осложнений
беременности [14], разработаны принципы комплексной терапии
плацентарной недостаточности, в том числе инфузионная терапия.
П.А. Клименко [6] впервые доказал возможность использования
трентала у беременных с одновременной лекарственной защитой
от возможных осложнений. В дальнейшем было углублено учение
о плацентарной недостаточности [3, 4, 11, 18].
С помощью современных методов оценки состояния плода и фетоплацентарной
системы в целом решаются разные задачи. Одни из них непосредственно
регистрируют гипоксические поражения ЦНС плода (биофизический
профиль плода, допплерометрическое исследование плодового
кровотока), другие выявляют хроническую гипоксию плода (ультразвуковая
фето- и плацентометрия, исследование маточно-плацентарного
и плодово-плацентарного кровотока). Исследования, проведенные
в клинике, позволили создать целенаправленную систему обследования
беременных группы высокого риска развития церебральных нарушений
у детей и оценить информативность антенатальных диагностических
критериев.
С большой достоверностью функциональное состояние ЦНС плода
отражает комплекс его биофизических характеристик - биофизический
профиль плода, включающий изучение сердечной деятельности
плода, его двигательной, дыхательной активности, мышечного
тонуса, количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты.
Диагностическая ценность биофизического профиля определяется
сочетанием в нем маркеров острого нарушения жизнедеятельности
плода и хронического внутриутробного страдания. По мере развития
гипоксии плода маркеры острого нарушения его состояния угнетаются
в определенной последовательности: в первую очередь нестрессовый
тест и дыхательные движения, затем двигательная активность
и мышечный тонус. Это объясняется различной чувствительностью
к гипоксии областей мозга, из которых исходят нервные импульсы,
вызывающие биофизическую активность плода.
При изучении биофизического профиля плода у беременных группы
риска установлено, что снижение числа баллов при оценке биофизического
профиля не зависит от характера осложнений беременности и
обусловлено лишь тяжестью патологии (гестозы, угроза недонашивания,
гемолитическая болезнь плода) [10, 12]. Л.Г. Сичинава [17]
отметила связь биофизического профиля плода с нейросонографическими
изменениями в раннем неонатальном периоде у детей. Так, оценка
биофизического профиля как препатологического (6-7 баллов)
и патологическая (менее 6 баллов) отмечалась в 2 раза чаще
в группе матерей, дети которых имели церебральную патологию,
чем у пациенток, родивших здоровых детей.
Проведенный анализ кривых скоростей кровотока в маточных
артериях, артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии
плода методом допплерометрии позволил выявить более выраженное
нарушение плодово-плацентарного кровообращения у матерей,
дети которых имели диагностированную при нейросонографии церебральную
патологию. Патологические изменения кровотока в маточных артериях
чаще регистрировались при тяжелых формах гестоза, внутриутробной
задержке развития плода, а также гемолитической болезни плода,
сопровождающейся плацентомегалией.
При изучении мозгового кровотока снижение систолодиастолического
отношения в средней мозговой артерии плода наблюдалось в 2,7
раза чаще при наличии повреждения головного мозга у новорожденных.
Усиление мозгового кровотока является отражением преимущественного
кровоснабжения мозга в условиях гипоксии. Отмечаемая при этом
гипернерфузия мозга на фоне увеличенной сосудистой проницаемости
может рассматриваться как одна из причин церебральных повреждений
у детей в перинатальном периоде.
При выявлении плацентарной недостаточности была доказана
возможность немедикаментозного лечения методами акупунктуры,
лазеро- и магнитотерапии при угрозе прерывания беременности,
гестозах, внутриутробной задержке развития плода и разработана
схема применения этих методов в зависимости от этиологии плацентарной
недостаточности [9].
В течение многих лет в клинику госпитализируются пациентки
с резус- и групповой несовместимостью крови матери и плода.
Разрабатывались и разрабатываются методы диагностики, профилактики
и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного. Л.И.
Андрущенко [1] выявила большую значимость в этиологии гемолитической
болезни не только резус-, но и сенсибилизации по системе АВ0.
В настоящее время A.Г. Коноплянниковым [7] успешно разработан
и внедрен в практику кордоцентез, который обеспечивает возможность
точной диагностики гемолитической болезни плода и по показаниям
- внутриутробной гемотрансфузии. Применение данного метода
позволило предотвратить развитие тяжелых форм гемолитической
болезни плода у 5 беременных с отягощенным акушерским анамнезом
(гибель детей от гемолитической болезни). Совместно с Гематологическим
научным центром показана возможность профилактики гемолитической
болезни на фоне резус-сенсибилизации путем применения моноклонального
антирезус-глобулина, который предотвращает выработку антител
при последующих беременностях.
Помимо антенатальных факторов, немаловажное значение в развитии
поражений головного мозга у детей имеют осложнения родового
акта и метод родоразрешения. Повреждение головного мозга во
время родов, как правило, связано с гипоксией плода. Диагностике
кислородной недостаточности плода во время родов с использованием
на первых этапах ЭКГ и ФКГ плода, в последующем - кардиомониторного
наблюдения посвящен ряд работ [12] по изучению тканевого парциального
напряжения кислорода в тканях плода [8].
Предупреждение гипоксии плода и асфиксии новорожденного в
большой мере связано с ведением родов. В работах Г.М. Савельевой
[14-16] была определена целесообразность расширения показаний
к кесареву сечению в случае как хронической, так и острой
гипоксии плода. При наличии нарушений состояния плода (по
данным антенатального мониторинга) кесарево сечение проводится
в 2 раза чаще, чем отсутствие признаков гипоксии плода во
время беременности.
В настоящее время в нашей клинике подтверждается положение,
выдвинутое А.Н. Стрижаковым, о целесообразности использования
кесарева сечения в модификации Джоэл-Кохена, которая является
более бережным методом для плода. По нашим данным, и в процессе
родов, и во время кесарева сечения целесообразно использовать
перидуральную анестезию. Однако у детей, состояние которых
уже было отягощено хронической кислородной недостаточностью,
даже плановое кесарево сечение не всегда устраняет развитие
патологии ЦНС. Патологические изменения при нейросонографии
отмечаются при этом в 40,2% случаев, хотя нельзя не отметить
более легкую степень церебральных нарушений при плановом кесаревом
сечении.
Таким образом, исследования, проведенные в клинике, позволили
получить углубленное представление о патогенезе гипоксических
церебральных повреждений в перинатальном периоде, установить
факторы риска развития поражений ЦНС в процессе беременности
и родов, разработать диагностические критерии антенатальной
гипоксии во II и III триместрах беременности, определить пути
профилактики перинатальных церебральных нарушений у плода
и новорожденного. Однако терапевтические мероприятия, проводимые
у новорожденных или в поздние сроки беременности, нередко
бывают малоэффективными, и у детей остаются те или иные патологические
отклонения, которые часто становятся необратимыми. Если принять
во внимание, что возможности лечения многих состояний ограничены,
а для заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью,
еще и бесперспективны, то становится очевидной проблема более
раннего выявления и профилактики перинатальных повреждений.
Следовательно, проблема снижения перинатальной заболеваемости
и смертности не может быть полностью решена без углубленного
изучения периодов эмбриогенеза и раннего фетогенеза, которые
во многом определяют дальнейшее развитие плода и новорожденного.
В связи с этим, мы сочли необходимым создание алгоритма обследования
беременных, начиная с I триместра [15]. Комплексное обследование
беременных в I триместре предполагает медико-генетическое
консультирование, выявление внутриутробного инфицирования,
динамическую эхографию, в том числе трансвагинальную.
Традиционными показаниями к медико-генетическому консультированию
и применению других методов углубленного исследования в ранние
сроки беременности во всем мире и в нашей стране являются
возраст беременной более 35 лет, когда увеличивается риск
хромосомной патологии, и наличие в семье ребенка с врожденными
пороками развития и/или наследственными заболеваниями. Однако
известно, что не более 10% детей с врожденными аномалиями
рождается в семьях упомянутой группы риска, а 90% - в семьях,
которым "не было оснований" обращаться в медико-генетические
консультации.
В связи с этим целью очередного этапа исследований явились
изучение адекватности и оптимизация традиционных показаний
к тщательному обследованию пациенток в ранние сроки беременности.
Для реализации данной задачи нами был проведен ретроспективный
анализ 207 историй родов детей с врожденной и/или наследственной
патологией, родившихся в различных родовспомогательных учреждениях
Москвы в 1994-1995 гг. [16]. При анализе структуры патологии
было выявлено преобладание пороков развития ЦНС (22%) и врожденной
патологии сердца (19%). Пороки развития желудочно-кишечного
тракта и мочеполовой системы составляли 9,8 и 9,7% соответственно:
скелетные дисплазии и пороки развития лицевого скелета обнаружены
у 6,8 и 7,7% детей соответственно. Детального хромосомного
анализа у новорожденных (кроме 22 детей с клиническими проявлениями
синдрома Дауна) не проводилось, поэтому установить взаимосвязь
врожденных пороков развития и хромосомной патологии не представлялось
возможным.
Важно подчеркнуть, что ни одна из матерей, родивших детей
с врожденной и наследственной патологией, во время беременности
не была консультирована генетиком. Однако с учетом традиционных
показаний (возраст матери более 35 лет, наличие в семье ребенка
с врожденной патологией) это было обосновано лишь у 31 из
207 беременных (15%), остальные пациентки не входили в общепринятую
группу риска рождения детей с врожденной и наследственной
патологией.
В дальнейшем нами был проведен анализ частоты встречаемости
факторов, которые могли привести к возникновению патологии
у детей или служили их проявлениями во время беременности.
Тщательный анализ социально-экологических условий, анамнеза,
течения настоящей беременности позволил определить ряд дополнительных
неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать при
формировании группы риска пациенток. Таким образом, показаниями
(т.е. факторами риска) к детальному обследованию беременных,
начиная с I триместра, должны служить:
- угроза прерывания беременности в ранние сроки;
- профессиональные вредности, неблагоприятные экологические
факторы;
- самопроизвольные выкидыши в анамнезе;
- вирусные инфекции во время беременности;
- возраст матери более 35 лет;
- вредные привычки (алкоголизм, наркомания);
- наличие в семье ребенка с врожденным пороком развития;
- наследственные заболевания в семье;
- прием лекарственных препаратов в ранние сроки беременности;
- кровнородственные браки.
Факторы риска расположены в порядке, соответствующем частоте
их встречаемости у пациенток, родивших детей с врожденной
или наследственной патологией.
При учете указанных факторов риска более детальному обследованию,
начиная с I триместра, должны были быть подвергнуты 180 из
207 (87%) беременных, что позволило бы выявить большую часть
врожденных аномалий, вовремя прервать беременность во избежание
рождения бесперспективных с социальной и медицинской точек
зрения детей.
С учетом оптимизированных факторов риска развития врожденной
и наследственной патологии у детей на очередном этапе исследований
нами была сформирована группа беременных (624 человек), наблюдение
за которыми было начато в I триместре. Комплексное обследование
включало медико-генетическое консультирование, по показаниям
- кариотипирование родителей, применение инвазивных методов
пренатальной диагностики (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез),
обследование на наличие внутриутробных инфекций, динамическую
зхографию, в том числе трансвагинальную.
Медико-генетическое консультирование, включающее оценку риска
развития наследственной патологии у будущего ребенка, кариотипирование
родителей и плода, позволило сделать заключение о необходимости
прерывания беременности у 21 пациентки, две из которых принимали
тератогенные препараты (антибиотики группы тетрациклина) при
сроке 1-3 нед беременности. У остальных 19 пациенток применение
инвазивных методик пренатальной диагностики позволило выявить
аномальный кариотип у плодов (синдром Дауна, другие виды трисомий,
синдромы Эдвардса, Патау, высокий уровень хромосомных аберраций)
и прервать беременности при сроке 10-20 нед.
Для предупреждения инфекционных заболеваний у новорожденных,
а также для установления влияния инфекций на течение беременности
и состояние детей в комплекс обследования беременных группы
риска входило выявление внутриутробного инфицирования плода.
При обследовании беременных особое внимание уделялось цитомегаловирусной,
герпетической инфекциям, краснухе, токсоплазмозу, хламидиозу.
Наличие внутриутробного инфицирования плода выявлено у 89
из 624 беременных, причем у 7 заболевание протекало в острой
форме, у 82 - в хронической. Острая фаза инфекционного заболевания
(краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция), выявленная
в ранние сроки беременности, явилась основанием для прерывания
беременности в связи с тератогенным эффектом вирусов и большим
риском развития аномалий у эмбрионов. Последующий гистологический
анализ подтвердил инфекционное поражение хориона.
Из 82 беременных, у которых была выявлена хроническая фаза
инфекционного заболевания, 60 родили здоровых детей, у 10
имели место преждевременные роды (в 30-35 нед), у 12 отмечена
внутриутробная задержка развития плода I-III степени, дети
родились с признаками гипотрофии, хотя и без проявлений инфекционного
поражения.
В комплекс обследования беременных группы риска также входила
динамическая эхография (в I триместре - трансвагинальная).
При ультразвуковом исследовании у беременных в ранние сроки
особое внимание уделялось изучению особенностей развития эмбриона,
а также оболочек плодного яйца (хорион, амнион, желточный
мешок). У 35 пациенток были диагностированы аномалии развития
плода (анэнцефалия, черепно-мозговые и спинно-мозговые грыжи,
аномалии развития скелета, желудочно-кишечного тракта, другие
грубые пороки развития), не совместимые с жизнью, поэтому
беременности были прерваны в сроки 8-18 нед. Новый комплексный
подход к обследованию беременных группы риска развития врожденной
и наследственной патологии у детей с учетом вновь установленных
факторов риска позволил предотвратить рождение неполноценных
детей у 63 из 624 (10%) пациенток (прерывание беременности
и ранние сроки, когда это является меньшей физической и психической
травмой для женщины).
Несмотря на существенные достижения перинатологии, многие
вопросы, связанные с охраной здоровья плода и новорожденного,
не могут считаться до конца решенными. Следует шире развернуть
исследования по пренатальной диагностике, по изучению внутриутробных
инфекций, по дальнейшей оптимизации ведения осложненных беременности
и родов, по реанимации и интенсивной терапии новорожденных,
родившихся в асфиксии.
Литература
1. Андрущенко Л.И. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
при групповой несовместимости крови матери и плода: Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. М., 1990. 30 с.
2. Герасименко Н.// Вестн. медицины. 1997. ?1. С. 2-3.
3. Горюшина Н.Б. Биофизический профиль плода у беременных
с резус-сенсибилизацией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.
М., 1996. 20 с.
4. Калашников С.А. Диагностическое значение допплерометрии
кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с ОПГ-гестозами:
Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 1994. 24 с.
5. Караганова Е.Я. Проницаемость гематоэнцефалического барьера
у беременных, рожениц, плодов и новорожденных при ОПГ-гестозах:
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1996. 24 с.
6. Клименко П.А. Диагностика и лечение недостаточности маточно-плацентарного
кровообращения у беременных: Автореф. дисс. ... докт. мед.
наук. М., 1990. 40 с.
7. Коноплянников А.Г., Евтеев В.Б., Панина О.Б., Сичинава
Л.Г.// Матер. II съезда РАПМ: Перин. неврология. М.:ВУММЦ.
1997. 23 с.
8. Курцер М.А. Диагностика состояния плода во время родов
по данным тканевого парциального напряжения кислорода: Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. М., 1983. 20 с.
9. Орджоникидзе Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность
и немедикаментозные методы ее терапии: Автореф. дисс. ...
докт. мед. наук. М., 1994. 48 с.
10. Павлова Т.А. Нарушение структурно-функциональных свойств:
клеточных мембран при гипоксии плода и асфиксии новорожденного:
Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 1992. 24 с.
11. Панина О.Б. Ультразвуковая плацентометрия в диагностике
нарушений состояния плода: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.
М., 1990. 20 с.
12. Петриковский Б.М. Сердечная деятельность плода и новорожденного
при нефропатии и переношенной беременности: Автореф. дисс.
... канд. мед. наук. М., 1978. 20 с.
13. Руководство по тератологии/ Под ред. Г.И. Лазюка. М.:
Медицина, 1991. 350 с.
14. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава
Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. 400
с.
15. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др.// Вестн.
Росс. ассоц. акуш.-гин. 1996. ?3. С. 90-93.
16. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. и др.// Росс.
вестн. перинат. и педиатр. 1997. ?4. Т.42. С. 4-8.
17. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС
плода и новорожденного: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук.
М., 1993. 40 с.
18. Шраер О.Т. Биофизический профиль плода у беременных с
ОПГ-гестозами: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1991.
20 с.
|