В данной работе отражены осложнения гестации у 68 беременных
с гиперандрогенией, которые находились под наблюдением с 7
до 38 недель беременности. В зависимости от времени установления
диагноза гиперандрогении (до или во время беременности) выделены
две клинические группы. При анализе течения беременности и
родов у данного контингента женщин выявлена зависимость между
временем установления диагноза гиперандрогении и частотой
гестационных осложнений. У беременных с поздней диагностикой
гиперандрогении (во время беременности) отмечается высокая
частота ocлoжнений гестации. Беременным с гиперандрогенией
до наступления беременности крайне необходимо ycтановление
формы гиперандрогении и проведение реабилитационной терапии.
Во время беременности необходимы ранняя диагностика и лечение
фетоплацентарной недостаточности, начиная с конца первого
или начала второго триместра, а также продолжение патогенетической
терапии.
Среди факторов, приводящих к перинатальной патологии и антенатальной
гибели плода, возросла роль эндокринной патологии, в том числе
гиперандрогении различного генеза [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8]. Этиологическим
фактором развития заболевания является генетически обусловленная,
связанная с системой HLA, неполноценность ферментных систем
в коре надпочечников и/или яичников, либо их одновременное
нарушение, обусловленное единством эмбрионального происхождения
(из единого зачатка целомического мезотелия). В результате
наблюдается снижение уровня нормальных продуктов стероидогенеза
и увеличение продукции андрогенов.
Формы гиперандрогении с преимущественным поражением надпочечников,
яичников или обоих органов по существу представляют собой
проявление клинического полиморфизма единой патологии, зависящей
от длительности и глубины патологического процесса и имеющей
одну первопричину - нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового-яичниковых
взаимоотношений на различных этапах развития женского организма
[6].
Одной из особенностей клинического проявления гиперандрогении
является наличие так называемых "стертых форм" [9,
11]. Такая неклассическая ее форма присутствует почти у одного
процента общей популяции [6, 10, 12]. Клинические проявления
в этом случае отсутствуют или крайне незначительны.
Однако известно, что беременность и роды могут проявить скрытую
дисфункцию органов и систем. [1, 4, 5]. В этих условиях имеющаяся
ферментативная неполноценность проявляется и способна повлечь
за собой ряд гестационных осложнений. Частота патологии беременности
при гиперандрогении составляет от 21 до 48%, по данным различных
авторов [1, 3, 5, 6].
Под нашим наблюдением находились 68 беременных с гиперандрогенией
различного генеза, у которых было проанализировано течение
беременностей, закончившихся срочными родами. Выделены 2 клинические
группы: 1 группа - 18 беременных, диагноз гиперандрогении
выставлен вне беременности; 2 группа - 50 беременных, у которых
гиперандрогения установлена во время беременности. Возраст
беременных обеих групп колебался от 19 до 37 лет, составляя,
в среднем, 27,4+/-1,2 года. По роду занятий 42 (61,7%) обследованные
являлись служащими, 26 (38,3%) - домохозяйками. Ни у одной
из пациенток работа не была связана с профессиональными вредностями.
Сопутствующая экстрагенитальная патология была обнаружена
у 71,1% беременных, из них заболевания щитовидной железы отмечаются
у каждой пятой женщины. Гинекологические заболевания в анамнезе
имели 34 (50%) женщин с гиперандрогенией.
Возраст появления менархе у больных: 10-12 лет - 9 (13,9%),
13-15 лет - 54 (77,8%), 16-18 лет - 5 (8,3%). Нормопонирующий
цикл был отмечен у 19 (27,8%), антепонирующий - у 14 (20,6%),
постпонирующий - у 37 (51,6%) пациенток.
Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи отмечали
39 женщин (57,3%), сохраненный менструальный цикл - 29 (42,7%).
На первичное бесплодие в анамнезе указывали 12 беременных
с продолжительностью, в среднем, от 2 до 5 лет.
Подавляющее большинство обследованных женщин - 56 (85,3%)
- составили повторнобеременные, в анамнезе у которых две беременности
и более. Беременности заканчивались родами редко - 11,2%,
в основном были преждевременные роды. Наиболее характерным
нарушением репродуктивной функции у беременных было привычное
невынашивание беременности - 73% против 16% группы сравнения.
Характерной особенностью анамнеза больных с гиперандрогенией
является спонтанное прерывание более 2/3 всех беременностей
в первом триместре (67,8%), половина из них - до 8 недель
беременности. Второй пик увеличения частоты самопроизвольных
выкидышей был 13-20 недель, вероятно, за счет истмико-цервикальной
недостаточности. В эти сроки у женщин с гиперандрогенией прерывалась
каждая третья беременность. Высок был процент неразвивающихся
беременностей (10,5%). Достоверно ниже отмечены искусственные
аборты.
Диагноз гиперандрогении выставлялся по данным лабораторных
исследований и антропометрических данных - массо-ростовой
индекс, тип морфограммы, особенности оволосения (по шкале
Ферримана-Голлвея), наличие гиперандрогенной дермопатии (акне,
стрии).
Методы исследования включали определение содержания в сыворотке
крови эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона, дегидроэпиандростерона
радиоиммунологическим методом, экскрецию 17 - КС в суточной
моче.
Течение наблюдаемой беременности у изучаемого контингента
женщин характеризовалось рядом особенностей.
Наиболее частым осложнением первого триместра беременности
являлась угроза прерывания беременности - 95,5% (в 1 группе
- 89%, во второй группе -100%). Она наблюдалась почти у всех
женщин и во много раз превышала этот показатель в группе сравнения.
Изучение особенностей угрозы прерывания беременности показало,
что у 65% женщин ее признаки появлялись в первом триместре
беременности, у 25% - во втором триместре, у 10% - в третьем
триместре. "Опасные" сроки в первом триместре -
7-8 недель, критические сроки во втором триместре - 28-30
недель.
Токсикоз первой половины беременности встречался относительно
редко - в 9% случаев.
Одно из первых мест, по частоте среди осложнений беременности
у женщин с гиперандрогенией занимала плацентарная недостаточность
- 54,3%, наблюдавшаяся с начала второго триместра беременности
(в 1 группе - 33,3%, во 2 группе - 60%). При поздней диагностике
гиперандрогении плацентарная недостаточность отмечается в
1,8 раза чаще, чем в 1 группе. Диагноз плацентарной недостаточности
устанавливался по следующим параметрам: определение эстриола
мочи, ТЩФ в крови и данным УЗИ - состояние плаценты.
Все беременные получали комплекс мероприятий, направленный
на улучшение состояния фетоплацентарного комплекса.
Истмико-цервикальная недостаточность была выявлена у 26 беременной,
что составляет 38,2%. У всех проведена хирургическая коррекция
с наложением П-образного шва на шейку матки.
Наиболее часто в третьем триместре беременности встречались
хроническая внутриутробная гипоксия и задержка внутриутробного
развития плода - 37,6%. Диагноз устанавливался при кар-диомониторном
исследовании, при ультразвуковом исследовании по биофизическому
профилю плода, а также по клиническим данным. Несмотря на
высокий процент плацентарной недостаточности, во 2 группе
частота задержки развития плода по данным УЗИ и массе тела
новорожденных существенно не отличалась от соответствующих
показателей 1 группы. Во многом это объясняется более ранней
профилактикой и лечением плацентарной недостаточности.
Гестоз развился у 28% пациенток, из них у 21% - нефропатия
легкой степени. Реже, в 7% случаев, встречались тяжелые формы
гестоза (нефропатия 3 степени). Существенного различия частоты
гестоза в двух группах не выявлено. Обращало внимание относительно
"доброкачественное" течение гестоза, малая выраженность
симптоматики. По-видимому, это можно объяснить тем, что обследованные
беременные неоднократно и длительно лечились в стационаре.
Тазовые предлежания плода и аномалии прикрепления плаценты
наблюдались редко, не отличаясь от частоты в популяции.
Анализ течения родов обследованных женщин показал, что наиболее
частыми осложнениями были несвоевременное излитие околоплодных
вод (30,5%) и аномалии родовой деятельности (19,3%). Причем,
из аномалий родовой деятельности слабость родовой деятельности
встречалась наиболее часто (18,9%). Гипоксия плода в родах
развилась у 11,8% женщин.
При анализе методов родоразрешения у женщин с гиперандрогенией
отмечается высокий процент операций кесарева сечения (27,4%).
Это объясняется отягощенньм акушерско-гинекологическим анамнезом
(поздний репродуктивный возраст, бесплодие или привычное невынашивание
беременности), большой частотой плацентарной недостаточности,
а также повышенной частотой аномалий родовой деятельности
в сочетании с гипоксией плода.
Состояние новорожденных оценивалось по установленным параметрам:
16% детей имели признаки нарушения мозгового кровообращения
гипоксического генеза, 33% - признаки внутриутробной гипотрофии.
В обследованных группаx нами не выявлено ни одного случая
перинатальной смертности.
Важно отметить, что характер и частота гестационных осложнений
у женщин с гиперандрогенией имеют прямую зависимость от начала
проведения глюкокортикоидной терапии, являющейся патогенетической
при гиперандрогении [2, 3, 5, 6]. Беременные первой группы
получали терапию дексаметазоном еще до наступления настоящей
беременности. Беременные второй группы - во время беременности,
в зависимости от срока, когда впервые выставлен диагноз гиперандрогении
(до 12 недель, в 12-18 недель, после 18 недель). Как видно,
во второй группе процент гестационных осложнений выше. Поздняя
диагностика гиперандрогении и связанное с этим отсутствие
своевременной глюкокортикоидной терапии повышают частоту развития
гестационных осложнений.
Таким образом, женщины с гиперандрогенией относятся к группе
высокого риска на развитиe осложнений гестации, в связи с
чем у них должнa быть проведена специальная подготовка к беременности.
Во время беременности является необходимым проведение превентивной
терапии.
Литература
1. Беспалова Т.П. Течение беременности и состояние фетоплацентарного
комплекса у женщин с привычным невынашиваинем и гипероандрогенией
различного генеза // Современные проблемы диагностики и лечения
нарушений репродуктивного здоровья женщины: Сб. тр. 1 Севере-Кавказского
съезда акуш. гин. 1994. С. 166.
2. Комаров Е.К. Формы надпочечниковой гиперандрогении и значение
корригирующей терапии в восстановлении нарушений репродуктивной
функции у женщин // Вестник акушер. гин. 1997. N3. С. 106-108.
3. Лебедев А.С., Якунина Л.В, Истмико-цервикальная недостаточность
у женщин с гиперандрогенемией // Проблемы эндокринол. в акуш.
и гин.: Материалы II съезда Росс. ассоц. врачей акуш. и гин.
М. Академия. 1997. С. 69-70.
4. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С.Перинатальные исходы при хронической
плацентарной недостаточности //Акуш. игин. 1996. ?4. С. 43-45.
5. Орлова О.О. Течение беременности, родов и послеродового
периода у женщин после медикаментозной корекции гормональной
недостаточности яичников: Автореф. дисс... канд. мед. наук
СПб; 1996. С.15.-16
6. Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении / Клиницист.
1995. ?3. с. 54-55.
7. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М.
Вихляевой: М.: мед. информ. агенство, 1997. С. 97-98
8. Хейфец С.Н., Иванов Е.Г. Диагностика гиперандрогенных состояний
у женщин // Акуш. и гин. 1995. ?1. С. 12-14
9. Agarval S. К., Buyalos R. P. Corpus luteum function and
pregnancy rates witch clomiphene citrate therapy: comparison
of human chorionic gonadotrophin - induced versus spontaneous
ovulation // Hum. Reprod. 1995. Vol. 10, ?2. P. 328-330.
10. Aksoy S. et all . The prognostic value of serum estradiol,
progesterone, testosterone and free testosterone levels in
detecting early abortion // Eur. J. Obstet. Gynec. Reprod.
Biol. 1996 v. 67. ?1, p. 5-8.
11. Barth J.H. Investigations in the assessment and management
of patiens witch hirsutism // Curr. Opion. Obstet. Gynec.
1997. vol. 9, ?3 p. 187-189
12. Carmina E.,Gentzschein E., Stanczyk F.Z., Lobo R.A. Substrate
dependency of С 19 conjugates in hirsute hyperandrogenic women
and the influence of adrenal androgen // Hum. Reprod. 1995.
vol. 10, ?2. P. 299-301.
|