Эклампсия - это редкое, но вызывающее сильные опасения явление, которое может приводить к серьезным осложнениям для беременной женщины и плода. Несмотря на то, что не всегда возможно предупредить это состояние, как это считалось ранее, приведенный далее план терапии может помочь свести к минимуму риск развития неврологических нарушений.

Джон Т. Репке, доктор медицины

Эклампсия остается серьезным испытанием для любого клинициста в акушерской практике. Мы до сих пор не пришли к полному пониманию патофизиологии, лежащей в основе преэклампсии и эклампсии, и истинная эклампсия - вследствие редкого ее проявления - часто застает врача врасплох.

Для оптимизации исхода для матери и плода очень важно включить определенные критически важные шаги в оценку состояния и ведение пациентки. Предупреждение необратимой неврологической патологии для матери и обеспечение нормального состояния для плода представляют собой цели оптимального лечения эклампсии. Периодический обзор этапов, необходимых для устранения судорожных приступов при эклампсии может многое дать для борьбы с неожиданностью и паникой, для сведения к минимуму риска развития патологических состояний и для оптимизации результатов терапии.

Эклампсия, производное от греческого слова "молния", определяется как наличие большого судорожного припадка, или тонико-клонического припадка, у пациентки с выраженными симптомами преэклампсии, у которой ранее не наблюдалось неврологической патологии. Частота возникновения этого заболевания составляет около одного случая на тысячу родов. Патофизиологический механизм еще недостаточно изучен, несмотря на то, что в течение уже многих веков последствия для матери и плода признаются чрезвычайно серьезными и опасными. В то время, как традиционно считалось, что эклампсические судорожные припадки возможно предотвратить¹, более современные исследования дают основание предположить, что до 30-40% случаев развития судорог предупредить невозможно, несмотря на четкое выполнение современных стандартов лечения.² В Таблице 1 приведены некоторые осложнения эклампсии.

Частота возникновения

Наилучший способ ведения пациентки с эклампсическими припадками - это их профилактика. В этом может помочь информированность о пациентках с преэклампсией с наиболее высоким риском развития судорог, но проявление эклампсия часто происходит неожиданно, даже у пациенток с достаточно легким течением заболевания до этого. Сопоставимо сложно и предположение времени развития эклампсии. В недавнем исследовании было обнаружено, что судороги в послеродовом периоде развиваются у 28% пациенток, и что половина из этих случаев произошла позже, чем через 48 часов после родов.³ Эти данные противоречат многим работам в области акушерства, в которых указывается, что практически все случаи эклампсии в послеродовом периоде приходятся на первые сутки после родоразрешения.⁴ На самом деле, только около 33% эклампсических припадков происходят во время родов, а почти у 50% пациентов судороги развиваются до поступления в родильное отделение (Таблица 2, таблица 3).

Лечение

Первые этапы лечения пациентки с эклампсическими судорогами чрезвычайно важны (Таблица 4, таблица 5). Большинство эклампсических припадков самокупирующиеся и не приводят к серьезным осложнениям, если обеспечивается соответствующая защита матери. Однако эти припадки могут повторяться, приводя к внутримозговому кровоизлиянию, отслойке плаценты, асфиксии плода или сердечно-сосудистой недостаточности у матери.

Как и при большинстве больших судорожных припадков, эклампсические судороги характеризуются апноэ и преходящей гипоксией у матери. Гипоксия практически всегда сопровождается преходящей брадикардией у плода. Защита дыхательных путей матери и подача кислорода после припадка обычно позволяют восстановить жизнедеятельность плода в утробе матери. За первоначальным разрешением брадикардии у плода следует компенсаторная тахикардия плода, некоторая потеря изначальной вариабельности и преходящие состояния брадикардии у плода на высоте сокращения матки. При восстановлении состояния матери и с помощью поддерживающей терапии (обычно, в течение 20-30 минут) ЧСС у плода возвращается к уровням до судорог.

Если пациентка поступила в больницу после судорожного эклампсического припадка, а также для госпитализированных пациенток, у которых развиваются судороги на фоне неполучения сульфата магния, необходимо немедленно начать терапию сульфатом магния (Таблица 6). В нашем учреждении мы полагаемся в большей степени на внутривенное введение (в/в) этого препарата при всех случаях преэклампсии и эклампсии, оставляя возможность введения сульфата магния внутримышечно тем пациенткам, которым требуется срочная терапия, но нет возможности для внутривенного введения в тот момент

В дополнение к первоначальной профилактике судорог необходимо вести активное лечение гипертензии. Можно свести тяжелую внутримозговую патологию к минимуму с помощью срочных мер по нормализации артериального давления, что также позволяет минимизировать риск отека мозга - одного из отяжеляющих факторов при нарушении функции ЦНС, наблюдаемого при эклампсии (Таблица 7).⁵

В случае если у пациентки развиваются судорожные припадки на фоне терапии сульфатом магния или если в целом состояние проявляет себя нетипично, то надо рассмотреть возможность добавления к курсу стандартного противосудорожного препарата до того, пока появится возможность провести полную оценку неврологического статуса пациентки. Такая рекомендация основана на сообщениях, что патологические проявления со стороны ЦНС более распространены среди пациенток, у которых развиваются судороги на фоне терапии сульфата магния. В то время как сульфат магния может играть критическую роль в лечении преэклампсии и эклампсии, рецидивы судорог могут быть более эффективно предотвращены с помощью стандартных противосудорожных препаратов, таких как фенитоин, при возникновении припадка. Необходим тщательный мониторинг состояния пациентки во время проведения терапии фенитоином (Таблица 8). Наиболее угрожающее жизни возможное осложнение - это кардиотоксичность препарата, однако, подобное происходит достаточно редко среди молодых пациенток с хорошим состоянием здоровья, получающих фенитоин внутривенно капельно со скоростью введения менее 50 мг/мл.

Визуализационные исследования

В настоящее время достаточно активно ведется обсуждение, требуется ли у пациенток с эклампсическими судорожными припадками проводить более сложные визуализационные исследования мозга для исключения другой нейропатологии. Я обычно избегаю визуализационных исследований, если состояние пациентки четко соответствует классическому описанию эклампсии и соответствующим образом реагирует на проводимую медицинскую терапию без остаточных локальных изменений со стороны ЦНС. Если состояние протекает нетипично, у пациенток обнаруживаются точечные неврологические изменения после припадков, несмотря на адекватную противосудорожную терапию, то, вероятно, имеет смысл провести визуализационные исследования. Компьютерная томография (КТ) головы позволила выявить разнообразные патологические процессы в начале эклампсии, которые протекают от 29% до 75% пациентов.^{6, 7} Изображения, полученные с помощью ядерно-магнитного резонанса, хоть и вряд ли дают лучшее качество исследований, чем КТ в данных условиях, также позволили распознать ранее имеющуюся патологию у пациенток, у которых, как считалось поначалу, была только эклампсия.

Основные пункты лечения эклампсии включают в себя защиту дыхательных путей матери, проведение терапии сульфатом магния, тщательный контроль за АД и применение фенитоина при рецидивах или атипичном течении.

Способ родоразрешения

Основная цель в лечении пациентки с эклампсией - это стабилизация ее состояния. Лечение пациенток, у которых был судорожный припадок при эклампсии, должно проводиться так же, как и для пациенток с тяжелой преэклампсией. После стабилизации состояния матери необходимо начать планировать родоразрешение. Экстренное родоразрешение до стабилизации - особенно, кесарево сечение сразу же после эклампсического припадка - подвергает мать и плод существенно повышенному риску развития осложнений. Внутриутробное восстановление жизнедеятельности плода должно быть основной целью в отсутствии других осложнений, таких как инсульт у матери или отслойка плаценты.

Когда считается возможным провести родоразрешение, необходимо рассмотреть как роды через естественные родовые пути, так и с помощью кесарева сечения. В целом, родоразрешение через естественные родовые пути обеспечивает наилучший исход для матери и плода, сводя к минимуму дополнительный физиологический стресс, наложенный на уже достаточно напряженную клиническую ситуацию. Решение провести кесарево сечение должно быть основано на клинической оценке состояния, которая включает в себя анализ стабильности состояния пациентки, обследование шейки матки, срок беременности и положение плода. Если принимается решение, что кесарево сечение необходимо, эпидуральная анестезия обычно приводит к наименьшим изменениям в состоянии как матери, так и плода^.8 При применении регионарной анестезии, необходимо учитывать определенные требования (Таблица 9). Если это невозможно, то рекомендуется сбалансированный общий наркоз. Особое внимание следует уделить контролю АД во время проведения вводного наркоза и интубации при общем наркозе с тем, чтобы избежать чрезмерной гипертензивной реакции.

Заключение

Понимая, что большинство случаев эклампсии самокупирующиеся и дают реакцию на консервативную терапию и применение надлежащего противосудорожного препарата, можно ожидать благоприятного исхода как для матери, так и для новорожденного. В дополнение к этому, врач должен понимать, что профилактика судорог является всего лишь малой частью лечения и что тщательный контроль АД также является очень существенным. В то время как эклампсия до сих пор не является полностью предотвращаемым состоянием, практически во всех случаях она должна быть управляема.

1. Zuspan FP. Problems encountered in the treatment of pregnancy induced hypertension. Am J Obstet Gynecol. 1978;131:591.
2. Sibai BM, Anderson GD. Hypertension. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Eds. Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1991;993-1055.
3. Sibai BM, Schneider JM, Morrison JC. The late postpartum eclampsia controversy. Obstet Gynecol. 1980;55:75.
4. Hypertensive Disorders in Pregnancy. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, et al, eds. Williams Obstetrics. 19th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1993:763-817.
5. Kaplan PW, Repke JT. Eclampsia. Neurol Clin. 1994; 12:565-582.
6. Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG. Head computed tomographic scans in women with eclampsia, Am J Obstet Gynecol. 1988; 159:915.
7. Richards AM, Moodley J, Graham DI, et al. Active management of the unconscious eclamptic patient. Br J Obstet Gynaecol. 1986; 93:554-562.
8. Ramanathan J, Coleman P, Sibai B. Anesthetic modification of modification of hemodynamic and neural endocrine stress responses to cesarean delivery in women with severe pre-eclampsia. Anesth Analg. 1991; 73:772-779.