Основные осложнения гестоза:
- эклампсия как наиболее тяжелая форма
- кровоизлияние в мозг с последующим отеком и мозговой комой.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
- ОПН
- Печеночная недостаточность.
- Развитие полиорганной недостаточности.
- При гестозе ухудшаются показатели перинатальной смертности
и заболеваемости. Гестоза является основной причиной материнской
смертности.
Классификация гестоза:
I
- Ранние токсикозы беременных.
- Поздние токсикозы беременных.
II
- Чистые поздние токсикозы которые развиваются у соматически
здоровой женщины.
- Сочетанные гестозы - осложнения развивающиеся на фоне
предшествующей экстрагенитальной патологии.
III
- Моносимптомные гестозы, когда имеется или водянка беременных,
или гипертония беременных.
- Полисимптомные гестозы: нефропатия 1,2,3, преэклампсия,
эклампсия. Проявляются триадой Цантгемейстера: отеки, гипертония,
протеинурия. В зависимости от величины этих симптомов различают
степени тяжести гестоза.
Старая классификация:
- водянка беременных
- отеки 1 ст. ( на нижних конечностях)
- отеки 1 ст. (на нижних конечностях и на брюшной стенке)
- отеки 3 ст. (генерализованные отеки)
- анасарка (бывает очень редко).
- В зависимости от цифр Ад имеется градация. Сами по себе
величины важны, но также важны исходные величины давления
(например при вегетососудистой дистонии по гипотоническому
типу - при гестозе давление будет 120/80).
Нефропатия 1.
Небольшие отеки, умеренная гипертония (не превышающая 15%
от исходного уровня), белок до 1 г/л/сутки. Осмотр глазного
дна - неравномерный калибр сосудов.
Нефропатия 2.
Выраженные отеки на нижних конечностях и брюшной стенке,
АД на 40% выше исходного уровня (150/90 и более), белок в
моче 1-3 г/л. При осмотре глазного дна: симптомы отека сетчатки.
Нефропатия 3.
Генерализованные отеки, АД выше 150/90 ( то есть более 40
от исходного уровня). Суточная потеря белка 3 г/л и более,
в моче появляются гиалиновые цилиндры, имеется резкое снижение
диуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения и могут появляться
кровоизлияния.
Преэклампсия
Гипертензия, отеки, протеинурия + появление субъективных
жалоб в виде: головная боль, ухудшение зрения (появление мушек
перед глазами), боли в эпигастральной области. Головные боли
и ухудшение зрения связаны с начинающимся отеком головного
мозга, боли в эпигастральной области связаны с появлением
мелкоточечных кровоизлияний в области слизистой желудка, кишечника,
а также имеют центральное происхождение в связи с начинающимся
отеком головного мозга из-за этого: появление жалоб беременной
при больших сроках беременности на тошноту особенно в летне-осенний
период когда врачи расценивают рвоту как отравление и назначают
промывание желудка, что категорически запрещено.
При преэклампсии не обязательно иметь самые высокие показатели
ОРН. Все дело в том, что выраженность этих симптомов различна:
может быть высокий белок в моче, почти нормальное АД; или
генерализованные отеки и нормальное АД. То есть какой-либо
связи между симптомами ОРН нет. Это связано с тем преморбидным
фоном на котором развивается токсикоз: если женщина страдала
заболеваниями почек у нее будут преобладать отеки или повышение
АД. Если женщина страда вегето-сосудистой дистонией или гипертонической
болезнью у нее выраженность протеинурии и отеков будет меньше
чем артериальная гипертензия.
Эклампсия
Характеризуется появлением судорожного припадка. Сначала
появляется судорожная готовность: фибриллярные подергивания
мышц лица, конечностей, которые переходят в тонические затем
в клонические судороги. Может иметь место большой судорожные
припадок. В четвертой стадии припадка - разрешение этого припадка:
припадок может закончиться относительно благополучно то есть
женщина вернется в сознание, или перейти в постэкламптическую
кому с гипоксическим отеком мозга.
В этой классификации много плюсов, но есть современная классификация
предложенная ВОЗ:
- Водянка беременных и гипертония беременных.
- Преэклампсия легкая.
- Преэклампсия тяжелая.
Легкая преэклампсия это нефропатия 1, преэклампсия тяжелая
(нефропатия 2,3 и преэклампсия). То есть эта классификация
настраивает врача на то, что нефропатия является тяжелыми
проявлениями (морфологические проявления намного опережают
клинические).
Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в
основе которых триада Цантгемейстера ,где каждый симптом оценивается
по баллам. Некоторые включают в показатели: суточный диурез,
субъективные жалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс
токсикоза. Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность
отеков, прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез,
субъективные жалобы. Подсчитывают баллы. Шкала Репина: то
же самое + состояние глазного дна. При легкой преэклампсии
- ангиопатия с расширенными венами и суженными артериями.
Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическое
состояние - отек сетчатки. Прибавка массы не более 12 кг,
но в зависимости от типа телосложения: при нормальной телосложении
прибавка 9-10 кг, у гипостеников - 11-12 кг, у гиперстеников
не более 8-9 кг. Таким образом диагностика токсикоза идет
на основании триады Цантгемейстера и лабораторных данных (снижение
диуреза, наличие белка и цилиндром в моче, увеличение креатинина
и мочевины, изменения печеночных проб; нарушение маточно-плацентарного
кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов
- как прогностический критерий).
Лечение
Принципы.
1. Лечебно-охранительный режим (разработан проф. Строгановым
В.В. - предложил у женщин с гестозом применять хлоралгидрат
и морфий, в родах у женщин с гипертензией проводилось внутривенное
введение морфия и хлоралгидратной клизмы и в полусонном состоянии
женщина рожала. В настоящее время этого не применяют). Женщина
с тяжелым гестозом должна находится в помещении, где тихо,
тепло и темно ( правило 3Т). Какова бы не была тяжесть гестоза
лечебно-охранительный режим обязательно соблюдать дома и в
стационаре эмоциональный покой, доброжелательное отношение
близких людей, регуляция сна и отдыха, умеренная физическая
нагрузка, седация (успокоительные чаи, таблетированные препараты
- реланиум, нозепам). При легкой преэклампсии эти препараты
могут быть назначены перорально, внутримышечно. При тяжелой
преэклампсии введение внутримышечно и внутривенно. Нейровегетативная
блокада показана при тяжелой преэклампсии и эклампсии: дроперидол,
седуксен (реланиум), пипольфен (димедрол) = ДСП.
2. Снятие генерализованного спазма сосудов:
- борьба с гиповолемией.
- Применение гипотензивных и спазмолитических средств центрального
и периферического типа действия.
Инфузионная терапия:
белковые и коллоидные препараты не используют потому что
в условиях высокой проницаемости сосудистой стенки введение
этих препаратов приводило к тому что эти белки уходили в ткани
забирая за собой воду из сосудистого русла еще более усугубляя
гиповолемию. Эти препараты используются при доказанной гипопротеинемии
и под прикрытием препаратов укрепляющих сосудистую стенку:
витамин С, аскорутин, препараты кальция. Объем инфузионной
терапии не должен превышать 600-800 мл , должен включать в
основном солевые растворы, которые очень быстро восполняют
ОЦЖ и также быстро покидают сосудистое русло, но в этот промежуток
мы можем активно действовать гипотензивными препаратами.
Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или
суточного диуреза, и должна включать:
- солевые растворы
- гипотензивные средства
Гипотензивные средства обладают периферическим или центральным
механизмом действия.
- Препараты раувольфии (резерпин, раунатин) не нашли широкого
применения. Применяются в основном у тех, кто страдает гипертонической
болезнью, и тех кто нашел поддерживающую дозу до беременности.
Дозы уменьшить перед родоразрешением.
- Препараты широкого применения: метилдофа, допегит - препарат
номер один при гипертензивной форме особенно у женщин с
гипертонической болезнью - является центральным стимулятором
альфа-2-адренорецепторов. Применяют по 125 мг 3 раза в день.
- Дроперидол (также центрального действия) 20-40 мг 2-3
раза в сутки. Пользуются не как каждодневным препаратом,
а при экстренной помощи.
- Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний, имехин).
Должны применяться дробно с определением индивидуальной
чувствительности 0.5-1 мл внутримышечно, чаще внутривенно.
Ганглиблокаторы могут быть применены только в том случае
если была проведена уже инфузионная терапия потому что они
могут привести к неуправляемой гипотонии , и в условиях
гиповолемии очень трудно вывести женщину из гиповолемического
шока. Ганглиоблокаторы чаще используются в родах, но нам
нужна управляемая нормотония.
У всех женщин с гестозом не надо добиваться нормальных цифр
АД потому что маточно-плацентарное кровообращение будет страдать
так как привык к более высоким цифрам АД.
- Бета-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент) используются
не так широко так как гипертензия является противопоказанием
для их применения.
- Спазмолитикипериферического действия нашли широкое применение:
Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml
Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml
Sol. Methacini 0.1 % 1 ml
Дибазол и папаверин - дежурные препараты. Лучше их чередовать.
Например:
- в 12 часов дибазол 1% 4-6 мл
- в 14 часов папаверин 2% 2-4 мл
- в 16 часов дибазол
- в 18 часов папаверин
- в 20 часов дибазол
- в 22 папаверин
Такая "вилка" позволяет держать сосудистый тонус под контролем.
Препаратом выбора является сульфат магнезии. Лучше этого препарата
для лечения гестоза нет так как магнезия обладает очень большим
спектром механизмов действия:
- Седативное действие, в больших дозах - наркотическое
действие. Угнетает дыхательный центр.
- Противосудорожное действие так как угнетает передачу нервно-мышечного
возбуждения то есть обладает курареподобным действием.
- Гипотензивное действие так как тормозит реакцию сосудов
на прессорные субстанции. Снимает спазм артериол, снижает
периферическое сопротивление сосудов, увеличивается МОК,
уменьшая тахикардию.
- Увеличивает диурез.
- Уменьшает внутричерепное давление.
- Не оказывает отрицательного действия на плод.
Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину.
24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3
инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция
через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему.
При лечении магнезией необходимо следить:
- частота дыхания с тем чтобы во время уловить наркотическое
воздействие.
- Состояние сухожильных рефлексов: если только они подавлены
значит близок порог наркотического воздействия.
- Величина почасового диуреза. За 4 часа введения диурез
должна быть не меньше чем 100 мл.Магнезия применяется потому
что было доказано что у женщин с гестозом (особенно у тех
у кого приближается припадок эклампсии) концентрация ионов
магния меньше. Американская схема (Причарда, 1975). Внутривенно
со скоростью 1 г/мин вводится 20 мл 20% раствора магния
сульфата ( то есть одномоментно вводится 4 г сухого вещества),
потом сразу же внутримышечно в обе ягодицы 50% раствор 10
мл ( 10 г сухого вещества). Через 4 часа внутримышечно вводят
поддерживающие дозы по 10 мл 50% раствора. Под контролем
уровня магния в крови, состояния сухожильных рефлексом,
дыхательной функции, почасового диуреза. Разработано много
модификаций внутривенного введения по типу схемы Бровкина:
20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики.
В комплексное лечение гестоза должно обязательно входить
увеличение диуреза:
- эуфиллин в зависимости от тяжести
- Лазикс для борьбы с отеками беременных не применяется
так как он усугубит гиповолемию (не действует на внуритканевой
отек). Применяют только в случае появления симптомов отека
головного мозга и эклампсии на фоне инфузионной терапии.
Терапия , направленная на улучшение маточно-плацентарного
кровообращения: спазмолитики, препараты улучшающие реологические
свойства крови - трентал, курантил, сигетин, витамины - витамин
С, группы В. При миокардиодистрофии и выраженной тахикардии
- обзидан, анаприлин, кокарбоксилаза, нитросорбид. Индуктотермия
околопочечной области, витамин В12 в больших дозах.
В общем принципы лечения можно сформулировать
так:
- лечебно-охранительный режим
- борьба с генерализованным спазмом, гиповолемией, высокой
проницаемостью сосудистой стенки.
- Нормализация белкового и водно-солевого обмена.
- Коррекция нарушений которые всегда есть при гестозе.
Лечение гестоза всегда проводится под контролем:
- цифр АД.
- Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях.
- Биохимических показателей, особенно тромбоцитов.
Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения.
У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть
необходимость досрочного родоразрешения:
- при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся
терапии
- тяжелой преэклампсии
- нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия)
Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия
то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится
амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается
план ведения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое
или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения.
Кесарево сечение показано при:
- эклампсии
- отеке сетчатки диагностируемой окулистом
- ОПН и печеночная недостаточность
- после припадка развившаяся постэкламптическая кома
Особенности ведения родов через естественные родовые пути:
наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению
гестоза в родах, поэтому надо применять:
Первый период.
- Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия
- гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает
маточно-плацентарное кровообращение.
- Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол,
папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация,
гипотензивное , обезболивающее действие), нитроглицерин
подъязычно.
Второй период.
Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно
вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония
(имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери
второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением
выходных или полостных акушерских щипцов.
Третий период.
С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть
хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин
, в момент прорезывания головки.
Неотложная помощь при эклампсии.
- В момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательные
пути.
- Когда появляется дыхание: закисный наркоз, или фторотановый.
Эфир применять нельзя так как он дает фазу возбуждения что
может провоцировать припадок.
- Терапия направлена на профилактику следующего припадка.
ДСП, инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные,
седативные препараты.
- Если развился припадок то необходимо ИВЛ (эндотрахеальный
наркоз) и делают кесарево сечение. После кесарева сечения
производят коррекцию гемодинамических показателей.
В послеродовом период как правило АД снижается, улучшается
функция паренхиматозных органов. Но иногда гестоз оставляет
след в виде гипертонической болезни, заболеваний почек ( то
есть беременность выявила скрытую патологию). Гестоз как правило
у первородящих, у повторнородящих гестоз только при сочетанной
патологии.
|