Невынашивание беременности является
одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота
это патологии к общему числу родов составляет более 15%.
Этиология и патогенез.
Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко
имеется сочетание этих причин приводящих к этому осложнению
беременности.
Классификация (1975).
- Инфекционные заболевания матери
- осложнения, связанные с беременностью
- травматические повреждения
- изосерологическая несовместимость крови матери и плода
- аномалии развития женской половой сферы
- нейроэндокринная патология
- разные неинфекционные заболевания матери
- хромосомные аномалии
1. Инфекционные заболевания матери.
Занимают важное место среди структуры причин невынашивания
беременности. Хронические латентно протекающие инфекции: хронический
тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих
путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины
проникают через плацентарный барьер, поэтому при общих инфекционных
заболеваниях патогенными факторами могут стать бактерии и
вирусы, и их токсины. При острых лихорадочных заболеваниях
гипертермия также может привести к прерыванию беременности.
Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного
поражения плода, плодной оболочки и вследствие преждевременных
сокращений матки.
Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз,
микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании
клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,
биологического, патоморфологического.
Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку,
яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых
органов могут быть изменены положения матки и т.п. на местные
воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания
беременности.
2. Токсикозы первой и второй половины беременности.
Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправильное
положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.
Многоводие является патологией беременности, как правило,
бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты)
часто сочетается с уродством плода.
Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних
сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с
так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная
недостаточность).
3. Травматические повреждения: травма как физическая, так
и психическая.
Чаще травмы самой матки (как основное плодовместилище). Основной
причиной этих травм являются операции искусственного аборта.
При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной
возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка
укорачивается, имеет воронкообразную форму, и наружный и внутренний
зев зияют - шейка фактически открыта.
Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического
(структурного или травматического) генеза:
- при гинекологических операциях
- после осложненных родов (разрыв шейки матки)
- диатермокоагуляция
- пороки развития матки (5-10%)
При открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может
инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизации
шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой
полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить
дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных
абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное,
то женщина страдает от бесплодия.
Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных
опухолей, операции по поводу внематочной беременности (иссечение
трубного угла).
4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или
по другим.
Редко бывает одной причиной невынашивания, как правило,
сочетается с другими причинами.
5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и
ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.
- Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается
из 2-х зачатков, поэтому при аномалиях происходит как бы
раздвоение.
- Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки,
как правило, недоразвиты. Если беременность наступает, то
заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько
беременностей сроки, которых возрастают с каждой беременностью.
Плодное вместилище при этом развивается.
- Двойная матка.
6. Нейроэндокринная патология.
- Сахарный диабет, если некомпенсирован в ранних сроках.
Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим
плодом.
- Гипо- и гипертиреоз;
- патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая
половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность
в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов.
При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита,
в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента
недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.
- Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.
7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными
процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации (бензолом,
никотином).
8. Хромосомные аномалии.
У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных
средств беременность случайная. Применение противодиабетических
препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время
беременности: краснуха, грипп, гепатит.
Обследование женщин, страдающих невынашиванием.
- Обследование должно быть по возможности вне беременности,
надо исключить все виды патологии, и вылечить несколько
возможных причин. Сначала надо исключать инфекционные причины,
так как лечить во время беременности инфекции невозможно
и нельзя. Во-вторых, исключить генетическую патологию.
- Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной
патологии.
- Гистеросальпингография для исключения пороков развития
матки.
- Для исключения изменения функции надпочечников - анализ
мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.
Подготовка к наступлению беременности.
- Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.
- Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат
преднизолоном (1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней,
уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.
- При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:
- обязательная госпитализация
- нормализация нервно-психического состояния: беседы,
психотропные средства.
- Устранение причины невынашивания
- симптоматическая терапия.
- При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин
в ранних сроках беременности.
- При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин
Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой,
спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в
поздние сроки - токолитки - адреномиметики.
- При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают
круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если
в шейке образуется свищ, роды могут пройти через него.
Классификация самопроизвольных выкидышей.
Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28
недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг -
ребенок. От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27
недель - поздний выкидыш.
Классификация по развитию
- Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные,
тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда
кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка
матки - структурных изменений нет, то есть шейка сохранна,
наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.
- Начавшийся выкидыш - отслойка плодного яйца, кровянистые
выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать
схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие
умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах
структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная.
Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения.
Можно сохранить беременность. Лечение см. выше + гормоны
при гормональной недостаточности.
- Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все
плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка
открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные
кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние
тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При
внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт
- пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности,
обильные кровянистые выделения. Беременность сохранить нельзя.
Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка
кровотечения осуществляется путем выскабливания полости
матки. Противопоказанием является - инфекция (удаляется
плодное яйцо абортцангом).
- Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота,
кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым.
Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят
2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая
же, как при пункте 3.
- Полный аборт: жалоб нет - нет болей, кровянистых
выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно
быть, если есть, то это неполный аборт. Встречается редко,
матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит
о том, что выкидыш произошел. Помощи практически не надо.
Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности.
Гормональное обследование не раньше чем через полгода.
- Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность).
Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод
погибает, матка перестает расти. Тактика: · раньше ждали
самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты,
плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением
в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит
к патологии свертывания крови (ДВС-синдром). · Одномоментное
выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия
- кровотечение, которое очень трудно остановить.
|