Историческая справка.
В 1972 г. впервые была установлена связь повышенного уровня
альфа-фетопротеина (АФП) в крови беременных женщин с наличием
открытых дефектов нервной трубки у плода. Позже выяснилось,
что повышение уровня материнского сывороточного АФП наблюдается
также при дефектах передней брюшной стенки плода, атрезии
пищевода и кишечника на разных уровнях, при врожденных нефрозах,
агенезии почек, при тератомах плода с дефектами кожи - т.е.
при тяжелых патологиях, ведущих к инвалидности или даже не
совместимых с жизнью.
В 1984 г была выявлена связь низкого материнского сыворточного
АФП, особенно на фоне высоких значений хорионического гонадотропина
(ХГ), с аутосомной трисомией плода, в частности с синдромом
Дауна. Было показано, что с использованием этого скрининга
возможно пренатально выявить 60 % всех случаев синдрома Дауна
в популяции.
Биологические особенности альфа-фетопротеина.
Альфа-фетопротеин - эмбриональный сывороточный белок, гликопротеин
с молекулярной массой 65000, первый альфа-глобулин, который
появляется в крови млекопитающих и преобладает на ранних стадиях
эмбрионального развития. По своим физико-химическим свойствам
АФП близок к сывороточному альбумину. Функции АФП до конца
не изучены, но основными из них являются:
- поддержание осмотического давления крови плода;
- предохранение плода от иммунной системы матери;
- связывание материнских эстрогенов;
- участие в органогенезе печени
АФП синтезируется в эндотелии желточного мешка и фетальной
печени, а также в небольших количетвах он образуется клетками
желудочно-кишечного тракта, почек, плаценты. К концу I триместра
беременности желточный мешок атрофируется. Основным участком
синтеза АФП становится печень плода, откуда это белок попадает
в кровоток плода, затем утилизируется через почки плода и
экскреттируется с мочей в амниотическую жидкость. Далее АФП
вместе с амниотической жидкостью заглатывается плодом и переваривается.
В кровь матери АФП проникает путем диффузии, либо активного
транспорта через плодные оболочки, плаценту, сосуды пуповины.
Динамика уровня АФП в биологических жидкостях.
Содержание АФП в сыворотке плода, амниотической жидкости
и материнской сыворотке определяется гестационным сроком.
Максимальная концентрация АФП в фетальной сыворотке наблюдается
между 10 и 13 неделями беременности. Затем уровень АФП в крови
плода постепенно снижается вплоть до рождения. Концентрация
АФП в околоплодных водах строго коррелирует с его содержанием
в фетальной крови.
Изменение содержания АФП в материнской крови имеет динамику,
отличающуюся от таковой в фетальной крови и амниотической
жидкости. Концентрация АФП в материнской сыворотке увеличивается
с конца I триместра и достигает максимума к 32-33 неделям
беременности, а к родам снижается. Учитывая факт, что физиологическое
увеличение концентрации АФП в крови матери с 13 по 33 нед.
гестации происходит на фоне неуклонного снижения его содержания
в крови плода, можно предположить, что он непосредственно
отражает проницаемость плаценты. Особенно это касается второй
половины гестационного срока. В начале II триместра содержание
АФП в крови беременной в основном зависит от его диффузии
из амниотической жидкости через плодные оболочки.
Сроки исследования на АФП и интерпретация результатов.
Оптимальным периодом для исследования материнской сыворотки
считается срок беременности с 15 по 20 неделю. До 15 недели
концентрация АФП недостаточно надежна как индикатор дефектов
нервной трубки, а свыше 20 недель уровень АФП характеризует
функциональную степень зрелости плода. Оптимальным также является
исследование сыворотки крови беременных одновременно на АФП
и ХГ.
При интерпретации результатов следует иметь в виду, что границы
нормы для АФП очень широкие. Дело в том, что на его уровень
влияет не только выработка АФП плодом и попадание от плода
к матери, но и состояние здоровья матери, особенности функционирования
печени, почек, сердечно-сосудистой системы. В литературе,
как правило, приводят медиальные значения для физиологической
беременности определенного срока и границы нормы (min - max)
. Для оценки риска того или иного заболевания используют состовляющую
от медианы (сокращенно МоМ). Например, получили значение в
2 раза выше медиального - значит 2 МоМ. Чем больше отклонение
от нормы, тем вероятнее патология плода. Знание конкретной
акушерской ситуации, соматических болезней матери позволяет
врачу внести коррективы в трактовку исследований сыворотки
крови на АФП и ХГ. Во всех случаях повышенных или пониженных
значений АФП необходимы повторные анализы, уточнение срока
беременности на момент сдачи крови и дополнительные диагностические
исследования (УЗИ).
Таблица 1. Состояния матери и плода, влияющие на материнский
сывороточный уровень АФП
| Уровень АФП (составляющая от медианы) |
Возможное состояние плода или матери |
Причины изменения материнского сыворотчного
АФП |
| >2,5 МоМ (вероятность патологии
плода 90%, при отсутствии акушенских причин для повышения
АФП) |
дефекты нервной трубки: анэнцефалия,
открытая спинно-мозговая грыжа, энцефалоцеле |
утечка АФП через открытое
повреждение у плода |
| дефекты передней брюшной стенки: омфалоцеле,
гастрошизис |
| тератомы плода |
| внутриутробная гибель плода |
усиленное выделение АФП при аутолизе
плода с освобождение АФП в амниотическую жидкость |
| Пороки почек: гидронефроз, агенезия
почек |
нарушение выведения АФП с мочой у плода,
повышение его концентрации в крови плода |
| 1,5 -2,5 МоМ |
гидроцефалия |
|
| атрезия пищевода |
нарушени процесса переваривания АФП,
который заглатывается плодом вместе с амниотической жидкостью |
| атрезия двенадцатиперстной кишки |
|
| хромосомная патология , сопровождающаяся
шейной гигромой (синдром Тернера, трисомия 13) |
|
| < 0,6 МоМ (в сочетании с повышенным
ХГ) |
синдром Дауна у плода |
неизвестно |
| |
варианты нормы и состояние здоровья
матери |
|
| повышение АФП |
угроза прерывания беременности и спонтанного
аборта |
более интенсивное поступление АФП в
кровоток матери при усилении сокращения мускулатуры матки;
|
| маловодие |
|
патология плаценты |
|
| гипотрофия плода |
|
| низкая масса тела матери |
меньший объем крови и, следовательно,
меньшее разведение АФП |
| плод - мальчик |
больше АФП вырабатывается |
Таблица 2. Показатели АФП и ХГ в сыворотке крови беременных
женщин при различных патологиях
|
АФП
|
ХГ
|
Возможное патологическое
состояние |
| Крайне высокий |
норма |
ребенок с патологией развития
(табл. 1) |
| Повышен |
снижен в 2 и более раз |
угроза прерывания беременности
или гибели плода |
| Крайне низкий |
крайне высокий |
плод с синдромом Дауна |
| Снижен |
крайне снижен |
погибший плод |
Таблица 3. Уровень в сыворотке крови АФП и ХГ при физиологической
беременности
| Срок беременности, нед. |
АФП, средений уровень |
АФП, min-max |
ХГ, средний
уровень |
ХГ, min-max |
| 14 |
23,7 |
12 - 59,3 |
66,3 |
26,5 - 228 |
| 15 |
29,5 |
15 - 73,8 |
|
|
| 16 |
33,2 |
17,5 - 100 |
30,1 |
9,4 - 83,0 |
| 17 |
39,8 |
20,5 - 123 |
|
|
| 18 |
43,7 |
21 - 138 |
24 |
5,7 - 81,4 |
| 19 |
48,3 |
23,5 - 159 |
|
|
| 20 |
56 |
25,5 - 177 |
18,3 |
5,2 - 65,4 |
| 21 |
65 |
27,5 - 195 |
|
|
| 22 |
83 |
35 - 249 |
18,3 |
4,5 - 70,8 |
| 24 |
|
|
16,1 |
3,1 - 69,6 |
|
